医学精品课件：第十一章 腹部手术正版.ppt

1、第十一章 腹部手术,Surgery on the Abdomen,第一节 腹腔手术通路,第二节 瘤胃切开术,第三节 牛真胃变位整复术,第七章 腹部手术,第四节 小肠切断与吻合术,第五节 小肠切开术,第六节 犬胃切开术,第七节 人工牛黄手术,第八节 熊活体采集胆汁手术,第一节 腹腔手术通路（surgical approaches to the abdominal cavity）,腹部手术所做切口的要求：,一、容易达到所要探查的部位；,二、必要时便于延长切口；,三、缝合后牢固可靠；,常见的腹部手术通路,一、肷部切口；,三、中线切口；,二、肋弓下斜切口；,四、中线旁切口；,一、肷部切口,肷部切口为腹

2、髂部常用切口；,包括中切口、前切口、后切口和中下切口等；,马属动物常用左肷部切口，反刍动物左右肷部切口都常用；,1.左肷部切口,（一）适应症,2.右肷部切口,采用腰旁或椎旁传导麻醉，或局部浸润麻醉；,（二）保定与麻醉,侧卧保定下施术可采用全身麻醉；,马属动物及反刍动物腹腔手术最常用的手术通路；,反刍动物右侧腹腔探查及手术的手术通路；,一、肷部切口,马、牛腰旁与椎旁神经传导麻醉刺入方法,一、肷部切口,马、牛腰旁与椎旁神经传导麻醉,一、肷部切口,牛的术前麻醉,一、肷部切口,肷部切口示意图,一、肷部切口,（三）术部,1.左（右）肷部中切口 左（右）侧髋结与最后肋骨联线的中点，距腰椎横突下方68cm处

3、垂直向下作1525cm的腹壁切口；,2. 左（右）肷部前切口 左（右）侧腰椎横突下方810cm，距最后 肋弓5cm左右，作一与最后肋骨平行的切口，切 口长约1525cm；,一、肷部切口,肷部中切口,（三）术部：,一、肷部切口,3.左（右）肷部后切口 左（右）侧髋结与最后肋骨连线上，在第四或第五腰椎横突下68cm处，垂直向下切开1525cm；,4.左（右）肷部中下切口 左（右）侧髋结与最后肋骨连线中点，距腰椎横突下方1520cm处作一平行肋骨的1525cm切口；,（三）术部,一、肷部切口,肷部中下切口,（三）术部：,一、肷部切口,（四）术式：,一次切开皮肤并分离皮下组织；,逐层切开腹外斜肌、钝性

4、或锐性分离腹内斜 肌、腹横肌并显露腹膜，彻底止血；,切开腹膜；,施行主手术；,一、肷部切口,肷部切口切开肌肉示意图,一、肷部切口,（四）术式：,肷部切口切开示意图,一、肷部切口,（四）术式：,分层密闭缝合；,一、肷部切口,（四）术式：,马在左侧用于左上、下大结肠手术，在右侧用 于胃状膨大部切开术、盲肠手术；,（一）适应症,反刍动物右侧肋弓下斜切口用于牛的皱胃切开术；,二、肋弓下斜切口,肋弓下斜切口,（二）术部,自右侧第14或第15肋骨终末端引一延长线，距肋弓68cm处为切口中点，切口与肋弓平行，切口长度为2530cm；, 马的胃状膨大部切开术的切口定位方法：,二、肋弓下斜切口,肋弓下斜切口,

5、马盲肠手术切口定位方法,基本与胃状膨大部切口同，但距肋弓为810cm；,还可在距右侧腰椎横突下方1518cm，于最后肋骨后方57cm处，作一2030cm切口；,（二）术部,二、肋弓下斜切口,牛肋弓下斜切口, 牛皱胃切开术的切口定位方法：,距右侧最后肋骨末端2530cm处，定为平行肋骨弓斜切口的中点。在此中点上作一2025cm平行肋骨弓的切口；,（二）术部,二、肋弓下斜切口,二、肋弓下斜切口, 切开皮肤，纱布垫隔离切口创缘，显露腹黄膜；, 切开腹黄膜与部分腹直肌外鞘，显露部分腹直肌；, 按切口方向分离腹直肌，对血管结扎后切断。并尽量减少对肋间神经深支的损伤。切开腹直肌，显露腹横肌腱膜及腹膜；,二

6、、肋弓下斜切口,（三）术式, 切开腹横肌腱膜与腹膜，显露腹腔；, 用4号丝线或1号肠线将腹膜与腹横肌腱膜作连续缝合；, 用7号丝线对腹直肌作间断缝合，用10号丝线对腹黄膜作间断缝合，最后间断的缝合皮肤；,二、肋弓下斜切口,（三）术式,（一）术部,在脐前或脐后部中线上作切口，切口长度视需要而定，一般820cm，必要时可越过脐部延长切口。,三、中线切口,（一）术部,三、中线切口,（一）术部,三、中线切口, 切开皮肤，显露腹中线；, 从腹中线切开，切透腹膜；, 扩大腹中线切口；, 常规缝合；,（二）术式,三、中线切口,（二）术式,三、中线切口,切口位于腹中线旁平行腹中线，分三种定位法：,经腹直肌内侧

7、缘的腹中线旁切口；,经腹直肌外侧缘的腹中线旁切口；,经腹直肌的腹中线旁切口；,四、中线旁切口,（一）术部,四、中线旁切口,（一）术部, 切开皮肤，显露皮下脂肪（犬猫），剥离皮下 脂肪后显露腹黄膜（马、牛）；, 切开腹黄膜与腹直肌外鞘，显露腹直肌；, 切开腹黄膜与分离腹直肌并切开内鞘，分离 脂肪显露腹膜，切开腹膜，进入腹腔；, 常规缝合；,四、中线旁切口,（一）术式,四、中线旁切口,（一）术式,第二节 瘤胃切开术,瘤胃内积食、异物；,瘤胃相邻部位疾病；,瘤胃放气；,术前纠正酸碱平衡；,一、适应症：,二、术前准备：,三、麻醉与保定：,局部浸润麻醉或椎旁、腰旁神经传导麻醉；,一般采用站立保定，也可进

8、行右侧卧保定；,四、手术通路,（一）左肷部中切口,（二）左肷部前切口,（三）左肷部后切口,瘤胃积食的手术通路，一般体型的牛还可兼用于网胃内探查冲洗和右侧腹腔探查术；,较大牛网胃内探查与瓣胃梗塞、皱胃积食的胃冲洗术；,为瘤胃积食兼作右侧腹腔探查术的手术通路；,五、术式：,（一）左肷部按常规切开腹壁；,（1）瘤胃浆膜肌层与皮肤切口创缘的连续缝合固定与隔离法；,（2）瘤胃六针固定和舌钳夹持粘膜外翻法；,（3）瘤胃四角吊线固定法；,（4）瘤胃缝合胶布固定法；,（二）瘤胃固定与隔离法,（二）瘤胃固定与隔离法,（1）瘤胃浆膜肌层与皮肤切口创缘的连续缝合固定与隔 离法；,瘤胃固定：,瘤胃固定：,瘤胃切开与粘

9、膜外翻固定：,瘤胃切开与粘膜外翻固定：,放置洞巾；,放置洞巾；,（2） 瘤胃六针固定和舌钳夹持粘膜外翻法；,（二）瘤胃固定与隔离法,在瘤胃在切口周缘，将瘤胃的浆膜肌层与邻近的皮肤创缘作六针钮孔状缝合，填入纱布；,胃壁切开；,用外科刀刺透胃壁，并立即用二把舌钳夹住胃壁的创缘，向上向外拉起，防止胃内容物外溢；,扩大切口，用舌钳固定提起胃壁创缘向外翻；随即用巾钳将舌钳柄夹住，固定在皮肤和创布上，套入橡胶洞巾；,（2） 瘤胃六针固定和舌钳夹持粘膜外翻法；,（2） 瘤胃六针固定和舌钳夹持粘膜外翻法；,（3）瘤胃四角吊线固定法,将瘤胃壁预定切口部分，牵引至腹壁切口外；,在胃壁与腹壁切口间，填塞大块灭菌纱布

10、；,在瘤胃壁切口左上角与右上角，左下角与右下角，依次用丝线穿入胃壁浆膜肌层，做成预置缝线；,切开胃壁，由助手牵引预置缝线使胃壁浆膜紧贴术部皮肤，并将其缝合固定于皮肤上；,（3）瘤胃四角吊线固定法,（4）瘤胃缝合胶布固定法,（5）四种瘤胃固定方法的比较的优缺点：,第一种方法隔离严密，但要求腹壁切口较大；,第二种方法操作简单，但使用舌钳较多；,第三种方法操作简便；,第四种方法操作简单，腹壁切口小，缺点是瘤胃切口未作外翻，手臂出入切口时刺激磨损较大；,（三）胃腔内探查与各种类型病区的处理,（1）瘤胃腔内探查与处理,去除积食并进行冲洗；,（2）贲门的探查；,（3）网胃腔内探查与处理；,（4）瓣胃梗塞的

11、探查与处理,（三）胃腔内探查与各种类型病区的处理,（三）胃腔内探查与各种类型病区的处理,（三）胃腔内探查与各种类型病区的处理,（3）清理瘤胃创口与胃壁缝合；,术后禁食3648h以上，待瘤胃蠕动恢复给以少量优质的饲草；,（六）术后治疗与护理,注意观察原发病消除情况及有无并发症的出现；,术后12h即可进行缓慢的牵遛运动，以促进胃肠机能的恢复；,第三节 牛真胃变位整复术,一、真胃变位定义及分类,真胃变位包括左方变位和右方变位两种：,真胃通过瘤胃下方移到左侧腹腔，置于瘤胃和左侧腹壁之间，称左方变位；,真胃右方变位是指真胃以顺时针方向移位到瓣胃的后上方，随之瓣胃向前下方移位，真胃呈现亚急性扩张；,一、真

12、胃变位定义及分类,二、奶牛真胃变位的病因,左方变位多发生于分娩后15天内；,分娩在真胃变位中的作用和意义；,高精料日量在奶牛真胃变位中的作用和意义；,真胃损伤在真胃变位中的作用；,右方变位多发生于分娩后15天和临近干奶期两个阶段；,头胎牛和二胎牛多发；,三、真胃变位的症状及诊断要点,（一）真胃左方变位的症状及诊断要点：,一般症状：,对左侧髋关节水平线倒数13肋间范围内叩诊结合听诊可听到典型的钢管音，钢管音在发病过程中持续存在；,大多在产后不久即可表现症状，吃草减少，病牛消瘦，腹围缩小，精神呆滞，眼球向眼眶内凹陷，脱水明显，瘤胃蠕动音弱，排粪少，排粘黑色粪便，臭味大，鼻镜一般保持湿润；,特征症状

13、：,左方变位牛，消瘦，俗称“片牛”,左方变位牛，脱水，眼球下陷,真胃左方变位,三、真胃变位的症状及诊断要点,（二）真胃右方变位的症状及诊断要点：,病牛不吃、不反刍，发病34天后病情加重，心律可达90/min以上，排粪减少或排一点稀黑色粘粪，瘤胃往往扩张积液，经导胃后不久再度扩张；,右腹部扩张，特别是最后肋骨上部及右肷部向外膨胀；叩诊与听诊：在倒数13肋间范围内有高朗的钢管音，随病程延长钢管音越来越明显；,一般症状：,特征症状：,右方变位，瘤胃积液，膨大,右方变位，腹部膨大,真胃右方变位,三、真胃变位的症状及诊断要点,诊断及判定方法：,采取听诊和叩诊相结合的诊断方法，一般于左右侧腹壁出现特征性“

14、钢管音”。以钢管音为主要依据，结合病史、临床症状做出诊断；,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,保守疗法；,滚转整复；,左肷部前下切口手术方法；,滚转整复；,术中输液,术前导胃采样,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,麻醉、保定，切口定位；,切口定位；,变位真胃位于创口前方，瘤胃和腹壁之间,选择左肷部前切口进行手术,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,常规打开腹腔，显露变位的真胃；,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,将真胃牵拉出创口外，显露真胃大弯的大网膜起始部,术者手进入腹腔，探查变位情况,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,真胃固定线经右侧小切口引出,于真胃大弯大网膜上缝合三个真胃固定线,四、奶牛真胃左方变位的治疗：

15、,于真胃大弯的大网膜起始部穿系三个真胃固定线；,整复真胃，在右侧腹壁下方引出固定线，并打结于皮下；,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,真胃固定线线头埋于皮下,真胃固定线的打结固定方法,四、奶牛真胃左方变位的治疗：,五、真胃右方变位手术治疗：,麻醉、保定、切口定位；,于切口前内侧显露变位的真胃，真位郁血、水肿,选择右肷部前切口进行手术治疗,五、真胃右方变位手术治疗：,显露变位的真胃；,五、真胃右方变位手术治疗：,真胃扩张积液，充血,真胃扩张积液，充血,五、真胃右方变位手术治疗：,积液程度不同，放液量在2060L不等，真胃液多呈暗黑色或污红色，pH在36之间,于真位壁上做荷包缝合，插导管放液,五、真胃

16、右方变位手术治疗：,真胃右方顺时针变位整复的关键性操作：,（1）首先对真胃插管放液减压；,（2）放出真胃内积气，排液管排液完毕，排液管抬高，真胃内积气经插管排出，真胃变成趋缩塌瘪状态；,五、真胃右方变位手术治疗：,五、真胃右方变位手术治疗：,在真胃大弯处大网膜起始部系真胃固定线；,整复真胃；,真胃固定线在右侧腹底壁引出与打结固定；,五、真胃右方变位手术治疗：,六、术后护理,1.术后56天使用抗生素、输液强心和纠正代谢性碱中毒；,2.术后可作自由活动或适当的牵骝运动；,3.出现反刍后可给予少量优质饲草，逐日增多；,术后天，恢复正常,术后奶牛精神良好,第四节 小肠切断与吻合术,肠坏死、广泛性肠粘连

17、、肠损伤或肠瘘，及肠肿瘤根治,一、适应症,纠正因肠坏死引起的脱水和注意酸碱平衡，并纠正休克；,二、术前准备,三、麻醉与保定,大动物进行全麻或传导麻醉，小动物进行全身麻醉；,大动物进行侧卧保定，小动物仰卧保定；,左（马）右（牛）肷部中切口，小动物脐前腹中线切口；,四、手术通路,对判定可疑者可用生理盐水温敷56min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定肠壁已经发生了坏死；,判断肠管是否坏死：,肠管呈暗紫色、黑红色或灰白色：,肠壁菲薄、变软无弹性，肠管浆膜失去光泽；,肠系膜血管搏动消失，失去蠕动能力等；,五、术式,（一）打开手术通路，引出病变肠管，不能直接引出者，小切口排空积液后

18、将肠管引出；,五、术式,（二）肠部分切除,肠切除线应在病变部位两端510cm的健康肠管上；,双重结扎预定切除线两侧的血管后切断肠系膜；,应特别注意肠断端的肠系膜三角区出血的结扎；,（三）肠吻合方法, 端端吻合；, 侧侧吻合；, 端侧吻合；, 端端吻合,助手扶持并合拢两肠钳，使两肠断端对齐靠近，检查拟吻合的肠管有无扭转；,在两断端肠系膜侧距肠断缘0.51cm处，用12号丝线将两肠壁全层作25cm长的牵引线；,在对肠系膜侧用同样方法另作牵引线，紧张固定两肠断端便于缝合；,作牵引线固定,作牵引线固定,用直圆针自两肠断端的后壁在肠腔内由对肠系膜侧向肠系膜侧作连续全层缝合；,连续缝合接近肠系膜侧向前壁折

19、转处，将缝针自一侧肠腔粘膜向肠壁浆膜刺出；,而后缝针从另侧肠管前壁浆膜刺入，复而又从同侧肠腔内粘膜穿出；,采用康乃尔氏缝合前壁，至对肠系膜侧与后壁连续缝合起始的线尾打结于肠腔内；,转入无菌手术，第二层采用伦贝特氏缝合前后壁；,最后间断缝合肠系膜游离缘；,对细小肠管（犬猫）的端端吻合术，常采用简单间断缝合技术；,肠系膜侧和对肠系膜侧装置牵引线,肠后壁的简单间断缝合,肠前壁的简单间断缝合,补针和网膜包裹,肠系膜缺损处用40号丝线进行间断缝合,肠管吻合前，用两把止血钳分别将两肠管断端夹住，连续全层缝合法缝合第一层；, 侧侧吻合,抽出止血钳，拉紧缝合线；,用伦勃特氏缝合第二层；,两肠管断端闭合后，开始

20、进行侧侧吻合；,先将远近两肠段盲端，以相对方向使肠壁交错重叠接近，用两把肠钳各在近肓端处；,靠近肠系膜侧作间断或连续伦贝特氏缝合，缝合长度应略超过切口长度；,距此缝合线下方11.5cm处，位于两侧肠壁中央部，各作一个46cm切口，形成肠吻合口；,吻合口后壁作连续全层缝合，缝至前、后壁折转处，按端端吻合方法转入前壁，行康乃尔氏缝合；,缝至最后一针，缝线与开始第一针线尾打结；,检查薄弱点作加强补充缝合，在前壁浆膜上作间断或连续伦贝特氏缝合；,撤去肠钳，重叠肠系膜游离缘作间断缝合；,除马属动物外，有时用于反刍动物和猪的回肠末端肠套叠手术；, 端侧吻合,将坏死回肠切除后，作回肠与盲肠端侧吻合术；,三种

21、肠吻合术的用途？,第五节 小肠切开术,小肠闭结；,二、术前准备,三、麻醉与保定,犬的小肠切开术采用脐前腹中线切口；,四、手术通路,牛的十二指肠乙状弯曲的手术通路采用右肷部前切口；,十二指肠髂弯曲和空肠采用右肷部中切口；,回肠采用右肷部后切口；,一、适应症,五、术式,（二）肠切开：,闭结部肠段牵引至腹壁切口外，用生理盐水纱布垫保护隔离；,两把肠钳闭合闭结点两侧肠腔，由助手扶持使之与地面呈45角紧张固定；,术者用手术刀在闭结点的小肠对肠系膜侧做一个纵行切口，取出阻塞物；,（一）寻找闭结点肠段：,（二）肠切开,（三）肠缝合；,（四）肠管还纳与腹壁切口闭合；,六、术后治疗与护理,（三）肠缝合；,附肠套

22、叠整复术,小肠套叠模式图,切开鞘部与套入部外层,用手自套叠部顶端将套入部自远而近的推挤复位,双手分别牵引近心端和远心端肠管使之复位,附肠套叠整复术,用小手指插入套叠宵内扩张紧缩环,预防肠套叠复发的相邻肠管与腹膜的缝合固定,附肠套叠整复术,附临床病例：,第六节 犬胃切开术,胃内异物的取出，胃内肿瘤的切除；,一、适应症,急性胃扩张扭转的整复、减压或坏死胃壁的切除；,二、麻醉与保定,三、手术通路,脐前腹中线切口；,四、术式,使胃壁显露在腹壁切口之外，用纱布垫填塞隔离；,沿腹中线切开腹壁，显露腹腔；,在胃大弯和胃小弯之间的无血管区内，纵向地切开胃壁；,第一层行康乃尔氏缝合，清除胃壁切口缘的血凝块及污物后，第二层的连续伦贝特氏缝合；,胃壁切口的缝合,胃壁切口的缝合,第七节 人工培植牛黄手术,手术通路：,术式：,1.腹壁切开；,.显露胆囊；,3.切开胆囊、植入牛黄床和接种菌种；,4.关闭肋间切口；,人工培植牛黄手术,人工培植牛黄手术,人工培植牛黄手术,人工培植牛黄手术,第八节 熊活体采集胆汁手术,熊活体采集胆汁手术,保定,术式,术式,