医学精品课件：第十八章：眼眶病.ppt

1、眼 眶 病,福建医科大学附属三明第一医院 眼 科 郑红 主任医师,眼 眶 病,眼眶的解剖 眼眶炎症 眼眶肿瘤,眼眶的应用解剖,1孔 2 裂 3 窝 4 壁 5 窦 6 肌 7 骨、神经 8 动脉 9 静脉,眼眶的应用解剖,1孔：视神经孔,2裂：眶上、下裂,3窝：泪腺、泪囊、滑车窝 4壁：眶上、下、内、外侧壁 5.窦：额、前、中组筛窦、蝶窦、上颌窦,6.肌：4直肌 + 2斜肌,7.骨： 额、碟、筛、腭、泪、上颌、颧骨,7种神经：2、3、4、5、6、7对脑N、交感神经（睫状N节、翼腭N节）,眼上静脉 泪腺神经 额神经 滑车神经 动眼神经上支 鼻睫神经（9） 动眼神经下支 外展神经,8.动脉：供应眼

2、的 A及其分支有 视网膜中央A，睫状后长、短A，肌A 泪腺A，眶上A，额A，鼻梁A，面A,8.动脉：供应眼的A及其分支有 视网膜中央A，睫状后长、短A，肌A 泪腺A，眶上A，额A，鼻梁A，面A,9.静脉：眼部血液回流至脑脊液的 V 眼上、下V，内眦V，视网膜中央V，涡V，睫状前V，肌V，面V，翼丛，海绵窦,9.静脉：眼部血液回流至脑脊液的 V 眼上、下V，内眦V，视网膜中央V，涡V，睫状前V，肌V，面V，翼丛，海绵窦,应用解剖特点 1、眼眶的比邻关系：壁、窦、窝 神经、血管通过 颅腔、鼻窦疾病 2、眶内容及其体积改变： 眼眶内容物: 眼球、视神经、眼外肌、泪腺、 血管、神经及脂肪 视神经:眼内

3、段、眶内段、管内段、颅内段 眼眶静脉回流3条：至海绵窦、颜面血管、翼状静脉丛 无静脉瓣颜面鼻窦感染眶蜂窝织炎、海绵窦炎或血栓,炎症 水肿 肿瘤 血管扩张 眼外肌肥大 血肿 寄生虫,炎症后结缔组织收缩牵引,眶脂肪吸收,眶底骨折,眼眶病常见体征： 眼球突出 眼球内陷,3、眶内的间隙及病种： 4个间隙： 骨膜外间隙：骨质破坏、眼球突出且移位 如：皮样囊肿、粘液囊肿、骨源性肿瘤 肌锥外间隙：眼球突出且移位、眼球运动障碍、骨质改变 如：泪腺肿瘤、淋巴瘤、炎性假瘤 肌锥内间隙：眼球突出（正前方）、视力 如：眼眶血管瘤 、视神经胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤 眼球筋膜与眼球巩膜之间的间隙：眼球内肿瘤/炎症向球外发

4、展,眼眶病的诊断 1、病史：年龄、性别、患侧、起病、病程、症状（眼球突出、复视、疼痛）、进展 既往病史（TAO、鼻窦病史） 头面部外伤 其他全身病（肿瘤、血液病）及家族史、 疼痛：常见炎症、感染、急性出血、恶性肿瘤等眶部病变。 进展：发病急（蜂窝织炎、假瘤、出血、血栓性静脉炎、横纹肌肉瘤、TAO等） 发病已久：良性肿瘤（皮样囊肿、神经源性肿瘤 、海绵状血管瘤等）。,2、眼部检查： 眼睑和结膜：炎症、TAO、神经纤维瘤、恶性肿瘤、眶静脉压高 眼球突出：最常见。正常值1214mm， 双眼之差2mm 眼突方向：向病变所在处相反的方向移位 轴性前方突：眼球后 鼻下方移位：泪腺肿瘤 颞下方移位： 上方移

5、位：上颌窦 体位性眼突 ：,触诊：眶区扪诊 质地、表面光滑度、温度、位置和范围、移动度、波动感、触痛 淋巴结：耳前、颌下、颈部 眶组织搏动：是否搏动/伴杂音 视力、视野 眼球运动障碍：神经性、机械性 眼底：视乳头充血、水肿、萎缩 视网膜水肿、静脉扩张迂曲,3、全身及实验室检查 4、影像检查 Xray：眼眶扩大眶内组织钙化眶壁破坏 超声检查：眶内软组织（脂肪、视神经、眼外肌、血管） A超、B超、CDI CT：眼睑、眼球、视神经、眼外肌、骨结构、鼻窦内气体 MRI：眼球、视神经、颅内病变 其他：DSA、ECT、PET 5、病理检查：术前、术后,返回,返回,返回,返回,眼眶病的诊断,1.症状 2.体

6、征+实验室检查 3.影像检查：X线，超声，CT，MRI 4.病理检查：活检，冰冻切片，细胞学检测； 检测手段有：光镜、电镜、细胞培养、细胞标记、免疫组化等,返回,返回,返回,眼眶病的分类,1.肿瘤性病变 2.炎症性病变 3.先天性异常 4.血管性病变 5.眼眶外伤,眼球突出的病因与分类,1.肿瘤性眼球突出 2.炎性眼球突出 3.博动性眼球突出 4.间歇性眼球突出 5.内分泌性眼球突出 6.外伤性眼球突出 7.寄生虫性眼球突出,眼眶炎症,分 类 感染性 1.原发于眶内 2.继发于全身或邻近组织 非感染性 1.特发性 2.自身免疫性,眼眶感染性炎症,1.眶蜂窝织炎（眶前蜂窝织炎、眶后蜂窝织炎） 2

7、.眼眶脓肿(多位于肌肉圆锥内) 3.眶骨膜下脓肿（常继发与鼻窦炎症） 4.眶骨髓炎、骨膜炎（儿童易患） 5.急性海绵窦栓塞性静脉炎 6.眼球筋膜炎 7.眼眶真菌病（实验室检查）,眶蜂窝织炎（obital celliulitis）病因,1.眶周围结构炎症蔓延（头面部及眼睑化脓性感染、鼻窦、泪囊及牙齿急、慢性炎、角膜溃疡，眼内炎症、肿瘤波散至眶内 2.眼眶外伤并眶内异物合并感染 3.开眶术及眼摘术后合并感染 4.全身化脓性感染经血道转移到眼眶 5.常见病原体：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌,眶蜂窝织炎的临床表现 ,1.起病急，多为单眼 眶前部、眶深部 2.急性炎症时红、肿、热、痛，恶心、呕吐 3.视

8、力逐步下降，海绵窦血栓者症状重 4.炎性眼球突出伴眼球运动障碍 5.眶缘出现波动感，球内可出现葡萄膜炎 6.超声与CT检查 7.部分患者合并有原发灶,眶蜂窝织炎的治疗 原发病治疗：感染源 早期足量广谱抗生素：细菌培养药敏 眼局部抗生素、适当激素 切开引流 并发海绵窦血栓 按败血症抢救,眼眶非感染性炎,特发性炎：特发性眼眶炎性假瘤 (orbital inflammatory pseudotumor) 自身免疫性炎：甲状腺相关性眼病 (thyroid associated ophthalmopathy，TAO),炎性假瘤（IP）,病因与病理 1. 免疫反应性疾病、非特异性炎症 2.血清中发现抗核抗

9、体和抗平滑肌抗体 3.病理改变：炎细胞浸润，纤维组织增生、变性 组织学分型:淋巴细胞型、纤维增生型、混合型 病变部位划分：肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块,IP的临床表现 与组织类型关系密切，各型表现差异大,1.症状：复视、眼球突出、眶周疼痛、视力下降 2.体征：眼睑红肿，结膜充血、水肿，眼球运动障碍，视力障碍，眶内可触及肿块 3.B超：不规则低回声区，后界不清 4.MRI：低信号肿瘤，增强扫描可强化,IP的治疗,1.糖皮质激素加抗生素：弥漫性淋巴细胞浸润型肌炎型泪腺型效果好。用药3个月或更多 2.对于不适合用激素可用免疫抑制剂代替 3.放射治疗：对激素治疗有效的更敏感

10、，主要用于：1、不能使用激素2、用激素有明显副作用3、激素治疗无效。,4. 手术治疗：肿块型、泪腺型及药物治疗效果不明显可手术。但仍可复发,眼眶自身免疫性炎,甲状腺相关性免疫眼眶病（TRIO），又称甲状腺相关性眼病（TAO），Graevs病是成人眼球突出最常见的原因,甲状腺毒性突眼症。 是由于甲状腺功能亢进，新陈代谢过度旺盛所致的一种病理状态。眼球突出一般双侧性。 其特点为：眼睑回缩：睑裂明显增大（Dalrymple氏征），眼球直向前看呈凝视状态； 眼睑肿胀肥厚，上睑翻转困难（Gifford氏征）； 上睑迟落：当病人向下视时，上睑不随眼球下垂，角膜上缘和上部巩膜暴露（Von Graefe氏征）

11、； 瞬目次数减少（Stellwag氏征）； 辐辏功能减弱（Mobius氏征）等。 本例两眼球向前突出，甲状腺肿大。,TRIO的病理改变,1.眼外肌水肿，淋巴细胞浸润，肌肉变性、 坏死及纤维化 2.眶内脂肪、结缔组织成纤维细胞增生活 跃，粘多糖沉积和水肿 3.相应甲状腺出现炎症性病理变化,TRIO的临床表现 ,1.症状：眼球突出和 / 或复视 2.体征：眼睑退缩、滞后，眼球运动障碍、 眶压升高、视功能损害、结膜和角膜病变 3.CT及MRI可见眼肌肌腹肥大呈纺锤状和眶内软组织改变 4.CDI与B超见眼肌肥厚，血供较丰富 5.T3、T4放免及血清TSH检测异常 诊断依据：临床表现、影像学、甲状腺功能

12、,TRIO的治疗 ,1.内分泌科同时治疗甲状腺病变 2.眼表暴露者保护眼角膜，眶压高、视神经损害者行眼眶减压术 3.药物抗炎治疗：早期糖皮质激素及免疫抑制剂 4.手术和放射治疗,眼眶肿瘤,眼眶肿瘤发病的结构与组织学特点 1.眼眶由眶骨围成锥状，眶容积相对狭小 2.眶内占位性病变易导致眶压升高、眼球突出 3.眶内组织结构复杂，肿瘤起源复杂多变,眼眶肿瘤的分类,先天性与后天性：眼眶囊肿、血管畸形 原发性与继发性：原发于体表外胚叶、中胚叶、神经外胚叶的肿瘤；继发于邻近组织的肿瘤 转移性：血液病、原发恶性肿瘤眶转移,皮样囊肿和表皮样囊肿,组织学与病理变化 1.是胚胎期体表外胚叶植入深部组织形成 2.皮

13、样囊肿病理上有完整的皮肤及其附属器结构,囊腔内有上皮、毛发及皮脂腺等分泌物；表皮样囊肿则仅有表皮结构,囊腔内为角蛋白,临床表现,1.症状：先天性渐大性肿物 2.体征：表面光滑、质地柔软的肿块，渐进 性眼球突出，向眶深部生长破溃后出现炎症表现，视功能轻度下降 3.B超、CDI检查见囊性暗区 4.CT及MRI见囊状占位病变,骨质有破坏,治疗原则,1.手术完整切除 2.骨膜下有破坏者应烧灼，防治复发,海绵状血管瘤（眶内最常见的良性肿瘤）,海绵状血管瘤的治疗,1.婴幼儿早期可局部或全身使用激素治疗,门诊定期追踪 2.瘤体较大或视功能损害较大者应手术摘除干净,防止复发,脑膜瘤,脑膜瘤又名蛛网膜纤维母细胞

14、瘤。眼眶原发性脑膜瘤是指从视神经蛛网膜起源的神经中胚叶肿瘤。一般为良性。眼球突出在先，视力减退在后，为本病与视神经胶质瘤的鉴别要点。临床分为眶内和颅内两型脑膜瘤；病理上可分为沙粒型，脑膜细胞型，纤维型，混合型，血管型，脂肪型等类型。本例为右眼眶沙粒型脑膜瘤。中年女性多见,横纹肌肉瘤（儿童时期最常见恶性肿瘤）,临床表现 1.十岁前突然单侧眼球突出,进展极快 2.眼球多突向外下方伴严重炎性反应 3.眶缘触及边界清楚，光滑肿块 4.眼底出现水肿、出血，网膜压迫条纹 5.CT及MRI见眶内肿块伴骨质破坏,横纹肌肉瘤的治疗,1.尽早手术切除加术后放疗或化疗 2.瘤体不大者可做肿瘤切除 3.小于2岁的患儿，主张做眶内容剜除术,泪腺混合瘤,谢谢大家,