肺癌治疗进展及护理课件.ppt

1、肺癌治疗进展及护理肺癌治疗进展及护理 概述概述肺癌（肺癌（lung cancer）：指原发于支气管粘）：指原发于支气管粘膜和肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。从临床角度膜和肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。从临床角度出发将其分为：出发将其分为：1、小细胞肺癌（、小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）2、非小细胞肺癌（、非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）,占肺癌的占肺癌的80%-85%非小细胞肺癌指除小细胞肺癌外的其他上非小细胞肺癌指除小细胞肺癌外的其他上皮性肺癌。皮性肺癌。肺癌是目前世界上发病率及死亡率最高的恶肺癌是目前世界上发病率及死亡

2、率最高的恶性肿瘤性肿瘤,占全部恶性肿瘤死亡的占全部恶性肿瘤死亡的22.7%22.7%40%40%确诊时为局部晚期，确诊时为局部晚期，40%40%确诊时已远处转确诊时已远处转移移虽然医学水平已得到极大地提升，但其发病虽然医学水平已得到极大地提升，但其发病率及死亡率仍呈逐年上升趋势率及死亡率仍呈逐年上升趋势 肺癌的分期肺癌的分期是对肿瘤的严重程度及侵犯范围作出是对肿瘤的严重程度及侵犯范围作出的客观判断，目的在于明确肿瘤侵犯的客观判断，目的在于明确肿瘤侵犯情况，指导治疗方案的制定并提供预情况，指导治疗方案的制定并提供预后评价后评价。TNMTNM分期：分期：结合了有关肿瘤、附近淋结合了有关肿瘤、附近淋

3、巴结和远处器官转移的信息，而分期巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的用来指特定的TNM分组。分组分期使分组。分组分期使用数字用数字0和罗马数字和罗马数字I到到IV来描述。来描述。T分期分期：代表肿瘤其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度。N分期分期：分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。M分期：分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。治疗模式治疗模式手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗分子靶向治疗分子靶向治疗细胞免疫治疗细胞免疫治疗晚期NSCLC(部分a、b及期)局部晚期NSCLC最佳治疗策略(个体化治疗方案)局部控制佳进展手术介入，手术方式的选择放疗，以精确放疗最

4、佳，严格适应症化疗（药物选择）、分子靶向药物 各期各期NSCLCNSCLC治疗模式的原则、演变治疗模式的原则、演变 临床分期临床分期手术原则手术原则放疗原则放疗原则化疗原则化疗原则I IaI Ia首选手术，首选手术，1.1.能耐受能耐受者应行肺叶切除术；者应行肺叶切除术；2.2.应行淋巴结清扫；应行淋巴结清扫；3.3.切缘阳性者，术后切缘阳性者，术后再切除或辅助放、再切除或辅助放、化疗；化疗；4.4.肿块较大者，肿块较大者，可先行术前诱导放可先行术前诱导放化疗化疗1.1.不能手术者；不能手术者；2.2.切缘切缘阳性者阳性者不常规使用不常规使用 IbIbII IIaII IIa1.1.术后不常规

5、用；术后不常规用；2.2.不不能手术者，同步放化能手术者，同步放化疗；疗；3.3.切缘阳性者切缘阳性者1.1.术后辅助术后辅助化疗可使患化疗可使患者获益；者获益；2.2.术前诱导化术前诱导化疗仍不推荐；疗仍不推荐；3.3.切缘阳性，切缘阳性，同步放化疗。同步放化疗。IIbIIbIII IIIaIII IIIa术后同步放化疗术后同步放化疗 IIIaN2IIIaN220102010年以前：放化疗后再评价是否行手术年以前：放化疗后再评价是否行手术20102010年后：根治性放化疗年后：根治性放化疗 IIIbIIIb同步放化疗同步放化疗+巩固化疗巩固化疗(包括分子靶向治疗包括分子靶向治疗)IVIV局部

6、局部+全身治疗模式。局部：手术切除转移灶或精确放疗；全身治疗模式。局部：手术切除转移灶或精确放疗；全身：化疗以及分子靶向治疗。以放疗全身：化疗以及分子靶向治疗。以放疗+化疗（包括分子化疗（包括分子靶向治疗）为主。靶向治疗）为主。手术治疗手术治疗手术仍是非小细胞肺癌的首选治疗手手术仍是非小细胞肺癌的首选治疗手段段约约40%40%左右患者在确诊时适宜行手术治左右患者在确诊时适宜行手术治疗。手术及手术方式对患者的预后仍疗。手术及手术方式对患者的预后仍非常重要（但不能完全取代放、化疗）非常重要（但不能完全取代放、化疗）虽然手术是肺癌首选治疗，仅小部分肺癌患虽然手术是肺癌首选治疗，仅小部分肺癌患者有手术

7、条件，并且大部分肺癌患者在确诊者有手术条件，并且大部分肺癌患者在确诊时已属晚期时已属晚期(/(/期期)，或合并内科疾病而，或合并内科疾病而不适宜手术，另外，小部分患者因手术切缘不适宜手术，另外，小部分患者因手术切缘阳性或术后复发须接受术后放、化疗等治疗。阳性或术后复发须接受术后放、化疗等治疗。手术作用无可非议，但手术或手术作用无可非议，但手术或/和联合其他和联合其他治疗能显著提高患者生存率治疗能显著提高患者生存率 放射治疗放射治疗放射治疗在非小细胞肺癌治疗中起着无法取代放射治疗在非小细胞肺癌治疗中起着无法取代的作用。也是肺癌治疗的重要的独立预后因的作用。也是肺癌治疗的重要的独立预后因素。素。1

8、.期非小细胞肺癌治疗中，单纯放疗取得了和手术相当的生存率。在、期手术治疗患者中，约15%患者因切缘阳性或术后复发须接受放疗。2.对不能耐受肺叶切除术的早期NSCLC病人，采用减小手术切除范围联合放疗的方法可取得与肺叶切除术同样的疗效。放疗放疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。建议采用三维适型放疗(3dcrt)与调强放疗技术(IGRT)等先进的放疗技术。放疗放疗根治性放疗适用因医源性或/和个人因

9、素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。放疗放疗辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pn2阳性的患者，鼓励参加临床研究。术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。放疗放疗放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。同步放化疗方案为含紫杉醇类方案。接受放疗或同步放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治

10、疗。化学治疗化学治疗以铂类药物为基础的两药联合化疗方以铂类药物为基础的两药联合化疗方案是治疗案是治疗NSCLCNSCLC的主要手段。的主要手段。尤其是晚期尤其是晚期NSCLCNSCLC，化疗是很重要的治，化疗是很重要的治疗手段，对肺癌预后具有极大影响。疗手段，对肺癌预后具有极大影响。目前，采用何种化疗方案、剂量、周目前，采用何种化疗方案、剂量、周期数等处于争论中，而怎样使化疗和期数等处于争论中，而怎样使化疗和其他治疗方法得到最好联合是追求的其他治疗方法得到最好联合是追求的目标。目标。化疗原则化疗原则白细胞少于3.0109/l，中性粒细胞少于1.5109/l、血小板少于61010/l，红细胞少于

11、21012/l、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准。化疗原则化疗原则在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。四个针对晚期非小细胞肺癌化疗方案的比较四个针对晚期非小细胞肺癌化疗方案的比较多西泰素卡铂+紫杉醇紫杉醇

12、顺铂/奥沙利铂1-年存活率:33%(95%confidence interval,30 to 36%2-年存活率:11%(95%confidence interval,8 to 12%吉西他滨常用化疗方案及护理常用化疗方案及护理 小细胞肺癌（SCLC）1.TI：紫杉醇+异环磷酰胺（Mesna美安保护）2.CAO:长春瑞滨+异环磷酰胺（Mesna美安保护）3.Topotecan：拓扑替康单用（注意血象和血小板，观察有没有腹泻的症状，也常于DDP和IFO连用）常用化疗方案及护理常用化疗方案及护理 非小细胞肺癌（NSCLC）1.紫杉醇+顺铂/卡铂2.多西紫杉醇/泰索帝+顺铂（或单用Docetaxel

13、预处理地塞米松8mgBid用药前一天开始连用3天）3.吉西他滨（健泽）+顺铂（健泽静滴30min，d1，d8，DDPd1,3周重复）4.TI（非铂方案）：紫杉醇（d1.iv3h）+异环磷酰胺（d1-4,3周重复）5.培美曲塞二钠3周重复（NS稀释iv不少于10min，用药前一周服用叶酸0.4mg/日，用药前一天服用地塞米松4mg 2/日连用3天）培美曲塞二钠培美曲塞二钠是一种抗叶酸代谢的抗肿瘤药物是一种抗叶酸代谢的抗肿瘤药物,它它通过干扰细胞复制过程中叶酸依赖性通过干扰细胞复制过程中叶酸依赖性代谢过程而发挥作用。培美曲塞二钠代谢过程而发挥作用。培美曲塞二钠已获得美国食品和药品管理局已获得美国食

14、品和药品管理局(FDA)的批准上市作为恶性胸膜间皮瘤一线的批准上市作为恶性胸膜间皮瘤一线治疗和非小细胞肺癌二线治疗。主要治疗和非小细胞肺癌二线治疗。主要不良反应为骨髓抑制不良反应为骨髓抑制,表现为中性粒表现为中性粒细胞减少症、血小板减少症和贫血。细胞减少症、血小板减少症和贫血。还有发热、感染、口腔炎还有发热、感染、口腔炎/咽炎、皮咽炎、皮彦彦/脱皮。脱皮。老年人化疗1.多西紫杉醇/泰索帝（iv 1h，d1 3周重复*4周期）2.吉西他滨（iv 30min d1,8，15，4周重复*4周期）3.长春瑞滨（iv d1,8,15 4周重复*4周期）分子靶向治疗分子靶向治疗 分子靶向治疗是当前研究热点

15、，主要分子靶向治疗是当前研究热点，主要用于晚期用于晚期NSCLCNSCLC患者治疗，其疗效得到患者治疗，其疗效得到了初步肯定，如吉非替尼、厄罗替尼了初步肯定，如吉非替尼、厄罗替尼对部分人群的疗效亦得到肯定，明显对部分人群的疗效亦得到肯定，明显延长了患者生存期。延长了患者生存期。EGFR基因扩增突基因扩增突变的患者对该类药物敏感，其具体特变的患者对该类药物敏感，其具体特征为东方人、女性、不吸烟、肺腺癌征为东方人、女性、不吸烟、肺腺癌患者。患者。分子靶向治疗药物分子靶向治疗药物1.以表皮生长因子受体（以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点）为靶点：易瑞沙（吉非替尼吉非替尼）EGFR酶氨酸激酶抑制剂，

16、其客观缓解率约为 25%,中位生存期为 12 个月。在影响缓解率和预后的因素中,性别、病理分型及吸烟史的重要性己得到肯定,女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)、无吸烟史的病人预后较好。易瑞沙治疗中最常见的是座疮样皮彦和腹泻,但最严重的是间质性肺病,一旦发生应立即停药并给予相应的治疗。那些症状不改善的病人预后不佳。分子靶向治疗药物分子靶向治疗药物厄罗替尼(Erlotinib,Tarceva)厄罗替尼是一种有效的、可逆的、选择性的 HERI/EGFR 酶氨酸激酶抑制剂。美国食品和药品管理局(FDA)批准其作用标准方案治疗无效的晚期非小细胞肺癌的二线或三线治疗方案。同易瑞沙类似,不吸烟、女性、腺癌(尤其是

17、肺泡细胞癌)病人对厄罗替尼治疗更敏感。厄罗替尼治疗后皮彦出现程度与缓解率、生存期呈正相关,而这一点在易瑞沙研究中没有发现。埃罗替尼治疗后的副反应最常见的是皮彦、腹泻,最严重的是间质性肺病,部分危及生命。EGFR分子靶向治疗药物的用法用法用法：推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。对于晚期肺癌患者，应用靶向治疗后如果出现肿瘤缓解或稳定，应当长期坚持应用，除非疾病进展，或出现难以耐受的严重毒副反应者应停止使用。治疗前后一定要有一个疗效的评估，一般在2个月的时候进行复查，确定是不是获益人群，是否值得进一步治疗下去。分子靶向治疗药物分子靶向治疗药物2.以肺癌血管生成为靶点：以

18、肺癌血管生成为靶点：抗肿瘤单克隆抗体，如Avastin，新生血管内皮细胞抑制剂，如恩度。恩度：重组人血管内皮细胞抑制素，首个血管内皮抑制素肺癌新药，抑制肿瘤新生血管生成，阻断肿瘤细胞营养供应，饿死癌细胞。明显延长患者生存期，显著提高疗效。无耐药性，毒副作用少，潜在的抗肿瘤优势。分子靶向治疗药物（恩度）分子靶向治疗药物（恩度）常见不良反应(1%发生率10%)主要有心脏不良反应,主要症状有窦性心动过速、房室传导阻滞，常见于冠心病、高血压病史患者。在临床应用过程中,定期检测心电图,对有心脏不良反应的患者应用心电监护,。少见有消化系统反应（表现为恶心、呕吐、腹泻）、肝功能异常、皮肤过敏反应(表现为全身

19、斑丘疹,伴瘙痒)。用药初期少数患者可出现轻度疲乏、胸闷、心慌,绝大多数不良反应经对症处理后可好转,不影响继续用药,极个别病例因上述症状持续存在而停止用药。细胞免疫治疗细胞免疫治疗 治疗目的治疗目的 免疫功能重建防治由手术、防化疗引起的免疫抑制诱导和加强潜在性的特异性免疫 杀灭循环血中的癌细胞肿瘤细胞过继性免疫治疗肿瘤细胞过继性免疫治疗 实施方案实施方案确诊肿瘤患者（手（手术后、化术后、化放疗后、放疗后、晚期肿瘤）晚期肿瘤）外周血单个核细胞采集免疫细胞培养回输治疗：静脉回输静脉回输 病灶附近皮下病灶附近皮下注射注射同步应用增加同步应用增加免疫细胞治疗免疫细胞治疗效果药物。效果药物。回输不良反应处理：发烧发烧应用地塞应用地塞米松非那米松非那根等药物根等药物疗效观察：影像检查影像检查实验室检查实验室检查脏器功能脏器功能肿瘤标志物肿瘤标志物细胞免疫检查细胞免疫检查生命质量评分生命质量评分 谢谢！谢谢！谢谢！