医学精品课件：常见关节炎的鉴别诊断-郑.ppt

1、关节炎的诊断和鉴别诊断,郑文洁,关节炎指的是关节部位的炎症性疾病 病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等 临床表现复杂，但必须具备关节的肿胀及疼痛。 疾病多样：涉及100多种疾病,关节炎的定义, 局部病变或系统疾病一部分 关节病变或关节周围病变 关节病变是机械性或炎症性 累及外周或中轴关节或均有,这是什么病？,这是什么病？,这是什么病？,这是什么病？,这是什么病？,第一步：详细的病史体检 第二步：对疾病的认识,关节炎的诊断和鉴别诊断, 起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序

2、：增加、游走、间歇 关节局部情况,病史+体检,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况, 细菌 病毒：parvovirus B19, rubella 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病(palindromic rheumatism) 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分牛皮癣关节炎,急性, JCA OA 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(charcots joints),慢性,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢

3、性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况, 早期痛风：310日，完全 假性痛风：2-3日 至 3-4周 回纹型风湿病：数小时至数日，完全缓解 少儿单关节病变持续数日以上： 不支持风湿热,自然缓解( 4 6周),类风湿关节炎 脊柱关节病 慢性痛风,慢性 4 6周, 起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况, 晶体性关节炎 感染性关节炎：细菌、分枝杆菌 病毒、Lyme病

4、外伤 回纹型风湿病：严重者深紫蓝色,单关节+明显红肿,细菌感染, 感染性 炎症性 非炎症性 肿瘤 不明原因 诊断需慎重仔细,单关节+慢性, 下肢非对称：反应性关节炎 非对称性散在分布于PIP、 DIP和MCP 牛皮癣关节炎,寡关节 ( 2 - 4 ),牛皮癣关节炎,对称 非对称 RA 脊柱关节病 CTD 晶体性关节炎 风湿热(成人起病) 病毒性 Lyme病 JCA(全身型、多关节型),多关节,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,痛风、SLE、血管炎极少

5、中轴 炎症性 脊柱关节病 JCA(全身型、多关节型) 成人Still病 SAPHO,中轴或中轴并外周,非炎症性 OA DISH 脊柱骨骺发育不良 褐黄病,中轴或中轴并外周, 双侧、对称大小关节：RA、 SLE. DIP：OA、牛皮癣关节炎 MTP1：痛风 . . . . . .,外周关节, 起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况, 增加：OA、RA、ReA 游走：风湿热、奈瑟菌 间歇：痛风(早期)、 回纹型风湿病 成人Still病,起病方式：急性，隐匿性

6、病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况, 肿胀对称性：RA、OA 脱屑：痛风 红肿程度： 肿胀有无超过关节 曲屈受限伴掌侧筋膜增厚剧痛 可凹性水肿.,第一步：详细的病史体检 第二步：对疾病的认识,关节炎鉴别诊断,类风湿关节炎(RA),特点:多发性、对称性、大小关节受累以小关节为主的全身性免疫性疾病。 70% RF阳性,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期

7、受影响的关节,通常侵犯的关节,晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近指关节肿至少六周； 对称性关节肿至少六周； 有皮下结节； 手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 类风湿因子阳性（滴度1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。,美国风湿病学院1987年的本病诊断标准,2010年ACR/EULAR诊断标准 有助于早期RA诊断,目标人群：有下列表现的患者 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的 RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6/10，明确诊

8、断为类风湿关节炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis 62(9): 2569-2581,RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉,脊柱关节病之间的重叠,共同特征,有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位附着点炎 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤,炎性下腰痛的特点,起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4

9、条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,肌腱端炎，腊肠指（趾） 交替性臀部疼痛 炎症性眼炎（急性前眼炎）：虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎 HLA-B27阳性 骶髂关节炎,具有高度诊断价值的特征,下背痛的病程至少3个月，疼痛随活动改善，休息不缓解 腰椎在前、后屈和侧屈方向活动受限 胸廓扩张范围小于同年龄和同性别者的正常值 双侧骶髂关节炎2-4级 单侧骶髂关节炎3-4级 具备2-4级双侧骶髂关节炎，或3-4级单侧骶髂关节炎，及1-3条中任何1条临床标准者可确诊,强

10、直性脊柱炎标准 修订的纽约标准，1984年,主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； 双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%,脊柱关节病的ESSG分类标准,发作性的关节红肿热痛，疼痛剧烈 单关节发病，反复发作可有多关节同时受累 发病初期往往自限性 大部分病人血尿酸升高，血尿酸正常不能排除诊断,痛风,J. Gillray, 1799.,急性关节炎,诱因：饱餐、饮酒、劳累

11、、受冷、感染、外伤，出血，手术（后35天）、放疗、药物 起病急，常于半夜痛醒，局部红肿热痛,可伴发热。 多首发MTP1（50%，称为足痛风，Podagra），其他为踝、跖趾、膝、腕、手指、肘等关节。 常自限性，数小时、数天或数周自然缓解。 单关节到多关节。,以下关节常会发生痛风（下肢上肢，外周中轴） MTP1（90%） 足背 踝关节 足跟 膝关节 腕关节 指关节 肘关节,痛风发作通常会持续310天，并且可自行缓解,痛风,慢性关节炎,急性关节炎反复发作成为慢性关节炎 表现为多关节受累 发作较频繁，症状加重，症状持续时间延长，至无完全缓解期 痛风石沉积、进行性软骨和骨侵蚀、继发性骨关节炎和永久性关

12、节功能障碍。,痛风石,大小不一的赘生物，渐硬如石； 常使表皮破溃成瘘管，不易愈合； 可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质； 典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、皮下组织及内脏器官等。,痛 风,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损伴边缘硬化和突出 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,痛风 X线表现,痛风的诊断标准 ACR-1981,关节液中尿酸盐结晶 化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 具备以下12条中6条 急性关节炎发作大于1次 炎症反应一天内达高峰 单关节炎,可见关节发红 第一柘趾关节疼痛或肿胀 单侧第一柘趾关节炎发作 单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高

13、尿酸血症 不对称关节内肿胀(X线检查证实) 不伴侵蚀的骨皮质下囊肿(X线检查证实) 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,骨关节炎(OA),中年以后的慢性、退行性关节病 多累及负重关节 关节疼痛、变形和活动受限,指间关节,髋关节 臼上缘密度增大 间隙狭窄 骨赘及囊性变,膝关节 各室的狭窄不一致 内侧明显 胫骨常向外移 骨赘形成,进行性假性类风湿发育不良症（PPD）,progressive pseudorheumatoid dysplasia 是一种少见的常染色体隐性遗传病，又名晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病或幼年进行性假性类风湿关节炎 以广泛性软骨发育不良、进行性多关节炎、扁平椎为特征 WI

14、SP3基因突变导致PPD发病,发病：28岁，男女无差异；因生长发育停滞出现短躯干侏儒。智力发育正常。 主要症状：腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限 特殊体征：身高矮，桶状胸，肩胛骨上抬，脊柱侧弯，跛行步态，外周关节硬性肿胀、粗大、屈曲畸形,PPD,双手掌骨和指骨干骺端增大, 掌指指间关节间隙狭窄, 无侵蚀性改变 肩、 肘 、膝、 踝关节邻近骨骺干骺或骨端增大 股骨头骨骺增大 关节面可有不规则囊变 可见有髋内翻等改变 脊柱可见颈 、胸 、腰段普遍性扁平椎，椎间隙普遍变窄， 椎体前部上下缘凹陷 ，中后部凸出使椎体似平放的“ 古花瓶 ”状 ，整个脊柱可表现为后突或侧弯畸形,影像学,PHO主要的受

15、累系统为皮肤和骨骼 临床表现多样，主要包括杵状指(趾)、皮肤增生及广泛对称性骨膜新骨形成三大症状 PHO通常为家族性，被认为是有不同程度外显率的常染色体显性遗传：但亦有常染色体隐性遗传的报道 本病男性多见女性患者少且病情相对较轻,原发性肥大性骨关节病,皮肤受累可分为两大类：一类为腺体异常，如痤疮、多汗、皮肤溢脂等；另一类为软组织增生，如杵状指(趾)、面部粗陋、象皮腿、头皮沟回样改变 PHO主要侵犯下肢关节，膝关节最常受累，然后为踝关节、手小关节和胸锁关节 X线是PHO的重要诊断手段主要表现为程度不等的管状骨对称性骨膜新骨形成。长骨上最明显而短骨和平骨少见,PHO属自限性疾病少年及青春期活跃至成年 进入无症状的稳定期。病因不清，目前主要为对症治疗,谢 谢,