医学精品课件：病例7.ppt

1、发热-皮下结节-血性腹水,北京大学第三医院风湿免疫科 赵金霞,第一次住院情况 现病史,患者女，27岁，主因“发热一个半月”于2009-7-10日入院 。 一个半月前劳累后出现发热，体温在37.3-38之间，无其他不适。20天前患者体温较前升高，最高达40.1 ，伴有咽痛，腹胀。1周前患者发现左颈部一肿物，有压痛。 发病以来精神、饮食可，体重无明显变化。,围产期曾患“盆腔炎”，因哺乳未规律治疗。 否认其他慢性病以及传染病病史。,病例介绍 既往史,左颈部可触及一皮下结节，大小1cm*1cm，质韧，轻压痛，可活动，周围皮肤稍有发红。 入院3天后右上臂出现2个黄豆大小皮下结节，1周后出现左踝部内侧痛性

2、皮下结节，性质同前。,左颈部皮下结节,病例介绍 体格检查,左踝部皮下结节,血常规： WBC 2.5 x109/L ，Neu68.8%，PLT118 x1012/L，HGB 98g/L 生化：LDH763U/L ,ALT214U/L ,AST175U/L , -GT 93U/L , TG2.48mmol/l 尿常规：蛋白(+)；24h-PRO 756.6 mg/24h 血沉：19mm/h，CRP 2.12mg/dl 感染指标： 肥达、外斐试验（-），结核抗体（-），结明实验（-） HAV-IgM（-）， HEV-IgM（-），TORCH-IgM(-), EBV-IgM(-) 3次血培养：阴性 免

3、疫指标： RHF 44.8IU/ml ，ANA均质斑点型1：160 蛋白电泳 ALB 1-G，2-G -G A/G1.17 免疫球蛋白7项:CH50 66，IGA 3.94g/l ENA、ds-DNA、ANCA、ACL、2-GP1均为阴性 铁蛋白1385ng/ml ， 2-MG 3017 ng/ml 肿瘤标志物CA125 183.5 U/ml 骨髓细胞学检查：成红大小不等，余无特殊。,病例介绍 实验室检查,胸片：未见异常 血管超声（颈部、双下肢、肾动脉）：未见明显异常 超声心动图：未见异常，LVEF69% 腹部B超：脾大，盆腔及腹腔积液。 妇科B超：盆腔积液，余未见异常。,病例介绍 辅助检查,

4、于B超引导下行腹水穿刺，抽出420ml淡红色液体 腹水生化：ALB 34g/L， LDH 2276U/L 腹水常规：血性混浊，李氏反应(+)，比重1.035，细胞总数30000，白细胞1200，多核5%，单核95 腹水肿瘤标志物：CA125 620.1U/ml，CA199 3.24U/ml，CEA 0.68ng/ml，AFP1.05ng/ml， 腹水ADA 98U/L 腹水找肿瘤细胞未见肿瘤细胞 腹水培养未见细菌 腹水找抗酸杆菌阴性,病例介绍 辅助检查,全身肿瘤代谢显像：右颞叶皮质，左颈根，胸骨切迹上方，右锁骨上窝多发异常葡萄糖代谢活跃灶；下腹部及盆腔多发异常葡萄糖代谢活跃灶：左腋窝淋巴结，胸

5、椎异常葡萄糖代谢活跃灶。不除外恶性可能。,病例介绍 辅助检查,头颅MRI：脑白质轻度脱髓鞘改变。,病例介绍 头颅MRI,病例介绍 胸椎MRI,胸椎MRI：未见明显异常。,腹部CT：腹腔积液，脾大，肠系膜淋巴结肿大,病例介绍 腹部CT,病例介绍 结肠镜,结肠镜：未见明显异常,本病例的临床诊断思路,青年女性 发热、皮下结节 血性腹水 多系统损害（血液/肾脏/消化）,诊断？,淋巴瘤？,系统性红斑狼疮？,系统性脂膜炎？,肿瘤？,血管炎？,结核感染？,系统性红斑狼疮,支持点,不支持点,缺乏SLE常见的临床表现（口腔溃疡、蝶形红斑、关节炎等） 血性腹水 ANA滴度低 缺乏SLE特异性抗体（Sm，ds-DN

6、A）,青年女性 多系统损害(肾,血液) ANA阳性,本病例的临床诊断思路,本病例的临床诊断思路,青年女性 发热、皮下结节 血性腹水,结核感染？,无结核中毒症状 结核抗体（-），血沉正常 结明实验（-），腹水找抗酸杆菌（-）,腹水为渗出液，单核占95 腹水ADA明显升高 CT示腹膜、肠系膜受累,支持点,ECT示多发异常葡萄糖代谢活跃灶 血LDH升高，2-MG升高 腹水LDH明显升高 脾大，肠系膜淋巴结肿大,淋巴瘤？,本病例的临床诊断思路,青年女性 发热、皮下结节 多系统损害 血性腹水,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤？,病理？,支持点,青年女性 发热、皮下结节 多系统损害,结节性脂膜炎?,本病例的临床诊

7、断思路,CT示腹膜、肠系膜受累 ECT示多发异常葡萄糖代 谢活跃灶 病理提示脂膜炎,血性腹水,？,全身型结节性脂膜炎伴发血性腹水1例报告. 中国实用内科杂志1989年02期 。,右上臂皮下肿物病理报告(2009-7-16)： （标本挤压明显，影响观察） 皮下脂膜炎样改变，小血管内血栓形成，未见肿瘤及其他特异性改变。,本病例的诊治经过,颈部皮下结节活检：皮下脂肪组织中可见有脂肪坏死，小叶内见淋巴细胞和泡沫样组织细胞浸润，淋巴细胞数量较少，有异型性。 免疫组化：CD3(+),CD20(-),CD4(-),CD8(+),CD56(-),GranzymB(+), TIA-1(-), Perforin(

8、+),CD68(-),Ki-67阳性率约20-30%。 -病变符合皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,本病例的诊治经过,北京肿瘤医院病理科：脂膜炎样改变，淋巴瘤依据不足。 免疫组化： CD3(+),CD20(-),CD4(-),CD8(+),CD56(-), GranzymB(-), TIA-1(-), Perforin(-), Ki-67(+约25%) , 组织细胞：CD68(+),本病例的诊治经过,北京世纪坛医院病理科： 基因重排结果：TCR(-), TCR(smear多克隆性重排)；IgHFr-2A(-), IgHFr3A(-) 首都医科大学临床病理中心： T细胞克隆分析：TCRG、TCRB、TC

9、RD基因均为多克隆性重排,病理医生的诊断不一致，临床医生该怎么办？,诊断淋巴瘤依据尚不足，考虑系统型结节性脂膜炎(Weber-Christian病)可能性大，密切随访，进一步除外淋巴瘤。,甲强龙40mg/天,本病例的诊治经过,当天体温恢复正常，皮下结节逐渐缩小,B超: 腹腔积液减少,ECT：多发异常葡萄糖代谢活跃灶较前减轻,血常规、肝功能恢复正常,5天后,12天后,结节性脂膜炎?,出院后继续服用甲泼尼龙40毫克+来氟米特10毫克/天，两周后再次出现发热，伴全身肌肉疼痛。,病情发展过程,腹部CT提示：腹盆腔积液，腹膜炎，腹腔多发肿大淋巴结，脾大。,化验检查：三系减少, ALT1473U/L, L

10、DH1052U/L, 铁蛋白2000ng/ml, Fib1.28g/l, TG4.38mmol/L，,骨穿：1%嗜血细胞。,噬血细胞综合征,组织细胞吞噬性脂膜炎？,淋巴瘤？,病理,噬血细胞 综合征?,结节性脂膜炎？,肝穿刺活检 轻度慢性肝炎，未见肿瘤性病变。 骨髓活检 未见灶状异型细胞增生。 皮下结节未再出现,病理检查,淋巴瘤证据不足,诊治经过,2009-9-25全内+外院专家会诊 综合分析患者临床表现、病理结果以及治疗经过，目前诊断淋巴瘤的依据不足。 按结节性脂膜炎合并噬血细胞综合征治疗。,治疗经过,甲强龙40mg qd，环孢素A 75mg bid 反应停100mg qn，丙种球蛋白20g/

11、天*5天,体温正常，血象、肝功能逐渐恢复正常，复查B超提示腹水消失,疾病转归,患者规律用药2年后停药 停药一年余怀孕，病情复发 再次加用激素+环孢素后病情缓解,疾病介绍,结节性脂膜炎 组织细胞吞噬性脂膜炎 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,结节性脂膜炎概述,1892年Pfeifer首先记载本病，1925年Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。 1928年Christian强调了发热的表现，此后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即Weber-Christian disease。,脂肪组织有炎症细胞浸润称为脂膜炎。,（1）皮肤型：病变只侵犯皮下脂肪组织，而不累及内脏，临床上以

12、皮下结节为特征。 （2）系统型：除具有上述皮肤型表现外，还有内脏受累。包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。因受累内脏不同而表现不同，广泛内脏损害者预后差。,结节性脂膜炎的临床表现,好发于女性，以3050岁为最多见。呈急性或亚急性经过，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。根据受累部位，可分为皮肤型和系统型。,可出现血沉加快，CRP升高。 骨髓受累可有贫血、白细胞与血小板减少。 肝肾受累可出现肝肾功能异常，可有血尿和蛋白尿。 可有免疫学异常如免疫球蛋白增高、补体降低。,结节性脂膜炎的实验室检查,分为三期 （1）第一期（急性炎症期）：

13、小叶内脂肪组织变性坏死，中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。 （2）第二期（吞噬期）：在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润，形成具有特征性的“泡沫细胞“。 （3）第三期（纤维化期）：泡沫细胞减少或消失，炎症反应被纤维组织取代，最后形成纤维化。,结节性脂膜炎的病理,一般治疗：首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。 药物治疗： 非甾体抗炎药（NSAIDS） 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、羟氯喹、反应停、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸酯等 。,结节性脂膜炎的治疗,皮肤型预后良好 系统型预后较差,结节性脂膜炎的预后,1980年Winkelman首次报告，为结节

14、性脂膜炎的特殊类型 全身痛性多发结节和遍及网状内皮系统的组织细胞良性增生，反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，一般病情危重。 组织病理学可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞。 治疗：激素、CsA、CHOP方案。,组织细胞吞噬性脂膜炎（CHP）,临床表现：高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向，与系统型结节性脂膜炎极其相似。 病理检查可见有异型细胞浸润, 多浸润脂肪小叶, 免疫表型为单克隆T细胞性;而结节性脂膜炎病灶中不出现异形淋巴细胞, 常伴有其他炎细胞浸润, 免疫表型为多克隆性, 主要为B细胞、组织细胞和浆细胞, 其间混杂有T细胞。,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTL）,结节性脂膜炎,组织细胞吞噬性脂膜炎,T细胞淋巴瘤,谢 谢,