医学精品课件:18.教改课2-以系统疾病为主线的教学.ppt
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1、以系统疾病为主线的教学2,南方医院检验医学科(系) 曾涛 博士/副教授/硕导 Tel:13059165395 Email:zengtao405,广东省精品课程 ,实验诊断学,Laboratory diagnostics,广东省系统疾病教学团队,问诊与病史 常见症状 体格检查 检查项目申请,临床医生,影像学检查,病理学检查,实验室检查,标本采集,检验师,患者诊断与治疗,检验结果反馈 诊断、疗效观察、预后判断 临床沟通、临床咨询 社会普查 医学研究,实验诊断学,以器官-系统疾病为中心的教学体系,3,组织结构与功能,诊断技能,治疗原则,药物,病理基础,疾病,(组织学、解剖学、生理学),(病理学、病理
2、生理学),(诊断学、实验诊断学、影像学),(药理学),(内科、外科等),人文关怀贯穿始终!,OUTLINE,病例讨论: 方法:临床诊断实验室检查 目的:疾病诊断、疗效评估、预后判断 小结:实验诊断路径,4,病历摘要:患者,男,42岁。主诉“双下肢水肿3月,加重3天伴颜面部水肿”来诊。3月前无明显诱因下自觉双下肢水肿,伴麻木重着感,未予重视,3天前下肢水肿症状加重,伴有颜面部水肿,时有腰酸不适,小便量约1200ml每日,颜色正常,泡沫较多,无发热畏寒,无头晕乏力,无肉眼血尿、乳糜尿。大便正常。 有高血压病史1年,平时血压控制不良。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等病史。否认传染病史、手术外伤史、过敏
3、史。父母及其他直系亲属身体健康,无肾脏相关疾病。 查体:T 36.8,P 85次/分,R 18次/分,BP 165/105mmHg,颜面部浮肿,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率85次/分,腹平软,肝脾未触及,移动性浊音(),双肾及肝区叩痛(),肠鸣音存在,无亢进,双肾动脉区未闻及血管杂音。脊柱正常生理弯曲存在。双下肢浮肿+。 问题:该患者可能的诊断是?应进行何种检查来确诊?,5,6,患者,1.该患者有何症状或体征?,该患者主要表现为高血压和水肿。 其血压为165/105 mmHg,为中度高血压。,7,病例分析,水肿,8,哪些原因会引起水肿呢?,心脏原
4、因 肝脏原因 肾脏原因 营养原因 药物原因 等等,9,常见全身性水肿如何鉴别?,心源性水肿:源头是心脏,泵衰竭出现体循环淤血,静脉压大,导致水分“挤”到组织间隙中,特点是首先出现在下垂部位,逐渐向上发展,伴有体循环淤血表现,如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高,严重时出现胸水、腹水等。 肾源性水肿:特点为初为晨起眼睑和颜面水肿,之后发展为全身水肿。肾病综合征时常出现中度或严重水肿,凹陷明显,可伴有胸、腹水。伴有尿检异常,高血压、肾功能损害。 肝源性水肿:见于失代偿期肝硬化。常腹腔内先出现积水,大量腹水的形成增加腹内压,进一步阻碍下肢静脉回流而引起双下肢水肿。常同时伴有脾肿大、下肢静脉怒张和食管-胃
5、底静脉曲张等门静脉高压的表现以及黄疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指标异常。,10,肾源性水肿的可能性较大!,肾脏与水肿的关系?,11,12,13,肾性水肿的原因有哪些?,原发性肾病 急性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征 急性肾损伤(肾衰) 慢性肾损伤(肾衰),14,继发性肾病 过敏性紫癜肾炎; 系统性红斑狼疮肾炎; 乙型肝炎病毒相关性肾炎; 糖尿病肾病; 骨髓瘤性肾病。,如何查找肾性水肿的原因? 血/尿/便三大常规及肾功能等生化、免疫指标-,该患者可疑的诊断是什么?需与哪些疾病鉴别诊断?,病例分析:患者中年男性,双下肢水肿伴颜面部水肿,小便泡沫增多,有高血压病史,平素血压控制不良。 根据患者主诉、症状、个
6、人史,高度怀疑肾病综合征(nephrotic syndrome,NS),其诊断标准是:24h尿蛋白超过3.5g/d;血浆白蛋白低于30g/L;水肿;血脂升高。其中两项为诊断所必需。 肾病综合征可分为原发性和继发性两大类,可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起。 鉴别诊断:1.过敏性紫癜肾炎;2.系统性红斑狼疮肾炎;3.乙型肝炎病毒相关性肾炎;4.糖尿病肾病;5.肾淀粉样变性;6.骨髓瘤性肾病。,15,诊断思路,明确是否为肾病综合征; 确认病因,必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性肾病综合征; 如诊断为继发性,还应明确原发病是什么。多种不同病理类型的肾小球疾病均可引起肾病综合征。
7、可进行肾活检做出病理诊断。 还须判断有否并发症。,16,为明确诊断,应进行哪些检查?,肾功能 尿常规:尿蛋白 血生化:血脂、血浆总蛋白及白蛋白 血常规,17,肾功能检查指标,诊断肾功能不全的指标 肾小球滤过率eGFR60mLmin 1.73m 血肌酐Scr110umol L 血尿素氮BUN7.5mmol L 血胱抑素C1.25mg L 急性肾功能不全的诊断标准 48h内血清肌酐升高26.5molL 血清肌酐升高超过基线的1.5倍 尿量0.5mL kg h,且持续6h以上,肾小管功能的临床指标,近端肾小管功能指标 尿1微球蛋白 尿2微球蛋白 视黄醇结合蛋白(RBP) 尿胱抑素C 尿糖 尿氨基酸
8、远端肾小管功能指标 尿渗透压,肾小球滤过,在近端肾小管 重吸收或代谢,尿微量白蛋白检测,方法 尿微量白蛋白排泄率 尿白蛋白尿肌酐 正常值 尿微量白蛋白定量30mg d 尿微量白蛋白排泄率20 g min 尿白蛋白30mgg 微量白蛋白尿:20200g min或30300mgd 即使早期高血压,糖尿病等导致肾损伤的敏感指标,以及糖尿病肾病的分期标准指标,也是慢性肾脏病患者出现心血管事件的独立危险因素,尿量、外观 pH 、比重 有形成分: RBC、OB(潜血试验) WBC、亚硝酸盐 结晶、管型 化学成分:蛋白质、葡萄糖、酮体、尿胆原、胆红素、 hCG,尿常规检查,尿沉渣分析仪,尿液干化学分析仪,尿
9、常规检验临床应用,肾脏及泌尿系统疾病的诊断: 肾结石、肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿路感染、肾病综合症、肾功能衰竭等 糖尿病的辅助诊断:Glu、Pro 妊娠与流产:hCG,尿蛋白,浓度受尿液浓缩和稀释的影响 尿试纸法测定的尿蛋白仅仅是检测尿白蛋白 对于主诉尿中泡沫增多的患者,应进行24小时尿蛋白定量和尿蛋白分析检测,以明确是否合并免疫增殖性疾病等导致的尿中球蛋白的增多,24小时尿蛋白定量,检测尿液中各种蛋白质的总量,包括尿白蛋白,微球蛋白,转铁蛋白,免疫球蛋白及T-H蛋白等。正常值0.15gd。 该检查不仅可以初步鉴别肾脏疾病,而且更用于反应肾小球或者肾小管病变程度。 尿液留取不足24小时,尿液中混
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