医学精品课件：11.创伤和战伤.ppt

1、创伤和战伤,Trauma and Military Injury,南方医院创伤骨科 覃承诃,外科学第十四章,前言,创伤是一个既古老又年轻的课题 现代文明的“孪生兄弟”,创伤外科学实际上就是一部“外科学基础” 裘法祖,何谓创伤？,东汉蔡文姬的父亲蔡邕在注释礼记月令中说：“：皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断。”,What is TRAUMA?,机械性致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏或功能障碍,学 习 内 容,鉴 别,创 伤,损 伤,定 义,多发伤 同一种致伤因子导致多个部位损伤 复合伤 不同种致伤因子导致损伤,一、创伤分类, 致伤原因分 刺伤、切割伤：锐器伤 挫伤、挤压伤：钝性暴力 擦

2、伤、撕裂伤：切线动力 火器伤：子弹、弹片 冲击伤：高压高速气浪,一、创伤分类,受伤部位、组织器官区分 颅脑伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤,一、创伤分类,伤后皮肤是否完整分 闭合性创伤(closed injury)：皮肤尚保持完整无缺者 开放性创伤(open injury)：凡有皮肤破损者(有伤口或创面，受到不同程度的污染), 粘膜是否完整也是分类依据,按伤道分类,按伤道分类,切线伤,盲管伤,贯通伤,反跳伤,一、创伤分类,按伤情轻重区分 重伤：胸内、腹内或颅内的器官损伤， 呼吸、循环、意识等重要生理 功能障碍, 区分组织器官和破坏程度及其对全身的影响大小 为了区分伤情轻重，专科和研究者常设定若干指

3、标的评分法,膝关节撞伤后为什么会发生红肿？ 为什么严重膝关节外伤伤后常出现体温升高、消瘦、易于感染？,问题1,创伤性炎症 临床表现 红、肿、热、痛,二、创伤病理(Trauma Pathology),炎症是机体的正常反应，有利于机体修复 过度炎症反应不利于创伤治愈,二、创伤病理(Trauma Pathology),组织损伤产物,细菌毒素,炎症介质,细胞因子,影响到创伤的局部和全身,创伤性炎症的发生机理,二、创伤病理(Trauma Pathology),体温反应：一部分炎症介质(TNF、IL等)作用于 体温中枢的效应。并发感染时体温明 显增高；并发深度休克时体温反应受 抑制。体温中枢受累严重可发生

4、高热 或体温过低 代谢变化：创伤后能量消耗增加， 三大代谢加速，分解代谢亢进， 体重减轻，需加强营养 免疫功能变化：较重和严重的创伤可使 免疫功能降低,创伤的全身性反应,二、创伤病理(Trauma Pathology),创 伤,局部反应 IC,全身反应 TIMN,炎症 （I）,体温反应 （T）,神经内分泌系统变化（N）,代谢变化 （M）,免疫功能变化 （I）,细胞增生 （C）,二、创伤病理(Trauma Pathology),疼痛、紧张、出血,下丘脑垂体,交感神经,ACTH,ADH,GH,糖皮质激素,加强代谢,肾小管,基础代谢,肾上腺素,周围血管收缩,血液量增加，保证主要脏器血灌流,问题2,医

5、生，我的伤口要多久能长好？ 医生，我的伤口为什么会长疤？ 医生为什么我的伤口总是长不上？ 医生？ 医生？,三、创伤修复（Trauma repair）,创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,三、创伤修复 （Trauma repair）,血凝块、纤维蛋白充填 炎症反应 细胞增生、细胞外基质沉积 组织增生、肉芽形成 组织塑形、适应组织原有功能 伤口收缩、疤痕形成,破,立,塑,三、创伤修复（Trauma repair）,一期愈合或原发愈合：组织修复以本来细胞为主 外科无菌性切口 二期愈合或瘢痕愈合：组织

6、修复以纤维组织为主， 感染性切口,伤口愈合类型,故治疗创伤应争取一期愈合,感染：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等化脓性病灶 异物存留或失活组织过多：阻隔新生的细胞和基质 连接 血流循环障碍：组织修复迟缓 局部制动不够：组织继续损害 全身性因素：营养不良、使用皮质激素等药物、 免疫功能低下的疾病,三、创伤修复（Trauma repair）,不利创伤修复因素,四、创伤并发症(Complication),感染 细菌污染 免疫功能下降 休克 失血性休克 感染性休克 神经性休克 缺血再灌注损伤,创伤并发症,脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血性功能障碍 器官功能障碍,创伤并发症,四、创伤诊

7、断（Trauma diagonosis）,(一)病史询问 致伤原因 伤后症状及演变过程 既往史,四、创伤诊断（Trauma diagonosis）,（二)体格检查 全身情况、生命体征 详细检查各部位 仔细观察伤口创面,(三)辅助检查 实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查X线片、CT、MRI 其他电子仪器导管,四、创伤诊断（Trauma diagonosis）,70床 关健敏,病史特点： 青年男性，车祸伤 左下肢、左臀部及会阴部广泛皮肤撕脱，左大腿畸形、疼痛 急诊2003.12.19日当地医院行皮肤撕脱伤清创缝合术，术后转入我科，当晚转入SICU. 左髂腹股沟、臀部、大腿上部、会阴部皮肤暗黑，

8、部分结痂坏死，部分皮肤表明有张力性水疱。阴囊肿胀，肛周引流管内引流出粪便性引流液。 既往有甲亢病史，今年9月已行甲状腺部分切除术 持续发热（40度），白细胞高 肝功差，肾功可，甲功可,诊断： 左股骨干开放性斜行骨折 左大腿、臀部、会阴部皮肤撕裂伤 肛瘘 甲状腺部分切除术后 继发性高血压？,手术：造瘘术 扩创植皮内固定,(四)检查创伤的注意事项 危、急、重症立即抢救 稳、准、轻、快 注意隐蔽伤 注意不声的病人 密切观察疑诊病人,四、创伤诊断（Trauma diagonosis）,院外急救,五、创伤处理（Trauma treatment）,原则：应优先处理危及生命和其他紧急的问题 必须优先抢救的急

9、症有：心搏骤停、窒息、大出血、 开放性气胸、休克、 腹部内脏脱出等 注意事项：抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序 不可忽视沉默的伤员 防止抢救中再次损伤 防止医源性损害,急 救,复苏 通气 止血 包扎 固定 后送,五、创伤处理（Trauma treatment）,急救技术,现场体外心脏按压，人工呼吸 急诊面罩或呼吸机 电除颤,五、创伤处理（Trauma treatment）,复苏,阻塞气道，压迫气管，舌根后坠，粘膜水肿，肺部实质性损伤 判断呼吸道损伤 手指掏出，抬下颌，环甲膜穿刺或切开，气管插管，气管切开,五、创伤处理（Trauma treatment）,通气,判断出血性质 指压法、加压包

10、扎法、填塞法、止血带法,五、创伤处理（Trauma treatment）,止血,保护伤口，减少污染 绷带、三角巾、四头带,五、创伤处理（Trauma treatment）,包扎,减轻疼痛、防止再损伤 就地取材，防止受压,五、创伤处理（Trauma treatment）,固定,减少痛苦、及时治疗 背、夹、脱、抬、架,五、创伤处理（Trauma treatment）,搬运,判断伤情 三类 呼吸支持 循环支持 抗休克 镇静、镇痛和心理治疗 防治感染、密切观察 支持治疗,五、创伤处理（Trauma treatment）,院内急救,五、创伤处理（Trauma treatment）,急救程序,RICE（大

11、米）疗法 闭合性创伤的处理：骨折、脱位先复位再固定；重要部位(头、颈等)应先仔细检查再采取相应的治疗措施,五、创伤治疗（Trauma treatment）,闭合性创伤的治疗,诊 断,问 外伤史 视 皮肤红肿或青紫 触 局部肿痛 动 功能部分受限 排除骨关节神经损伤,挫 伤,挫 伤,治 疗,早 期（12小时内） 冷敷、加压包扎、抬高患肢 中后期 热 敷、理疗 活血化瘀药物,开放性创伤的治疗,清洁伤口 污染伤口 感染伤口,致伤因素和特点,刺条、木刺、缝针 带有细菌感染、异物存留,治 疗,止血、消毒、包扎、保持局部干燥 拔出异物(X光片了解异物) 抗感染（破伤风）,小刺伤,浅部切割伤,致伤因素和特点

12、,锐器致表浅软组织伤 伤口边缘平整、出血少(个别呈喷射状) 感染者红、肿、热、痛,急 救,压迫止血，加压包扎 破伤风抗毒血清、抗生素的早期使用,浅部切割伤,等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙 75%酒精消毒外周皮肤 胶布固定创缘使皮肤完全对合 一周 内每日涂碘一次 10日后去除胶布,浅表小伤口处理,浅部切割伤,需要缝合修复 先进行周围皮肤消毒再进行伤口的消毒 局部浸润麻醉 除去血凝块和破碎组织，结扎出血点 缝合(深筋膜、皮肤和皮下组织) 如伤口污染较多或处理时间超过伤后812小时留置引流条,一般的伤口处理,预防破伤风、消炎抗菌 呋喃西林敷料、引流 苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷(绿脓杆菌) 10%硝酸银棉签涂肉芽表面(肉芽生长过多),浅部切割伤,感染伤口处理,创伤小结,创伤的定义 因果关系,创伤的病理 局 部（IC） 全 身（TIMN）,创伤的修复 基本方式 愈合特点,创伤小结,创伤诊断的基本原则和方法,首先检查 生命体征、局部与整体 危重急症边抢救边诊断 稳、准、轻、快 望、闻、问、切 视、触、动、量 问诊、查体、辅助检查,创伤小结,创伤的治疗原则,急救的原则和优先抢救的病症 体位、缓解疼痛 抗休克、抗感染 水、电解质平衡 各种创伤的对症处理 功能练习,谢谢,