骨科诊疗规范课件.ppt

1、骨科诊疗规范颈椎骨折脱位 【病史采集】1.即时采集病史，24小时内完成病历，2.仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化情况。3.快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并详细记录之。【检查】1.致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损伤节段 神经分布区的感觉迟钝。2.合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。3.常规X线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。4.CT扫描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度，有利于提高诊断准确性。有利于提 高诊断准确性。5 入院行三大常规、血型 R

2、H 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心 电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史 者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。5.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。2.损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。3.躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌

3、张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。4.X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。【职责】：脊柱、脊髓损伤的手术治疗，由副主任医师及其以上的专科医生负责。【治疗原则】1.非手术治疗：（1）无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。（2）严格制动：对移位不明显无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。（3）牵引复位：对骨折脱位者不论有无截瘫均应牵引复位，根据伤情一般选用颅骨牵引。（4）骨折复位23周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。（5）保持呼吸道

4、通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。（6）脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。2.手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可考虑手术治疗。（1）寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。（2）齿状突骨折可根据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。（3）寰枢半脱位可选用寰枢融合术。（4）颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。（5）颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身情况允许条件下，尽早施行手术治

5、疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定。（6）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉头孢呋辛;头孢曲松等）。（7）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉头孢呋辛头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（8）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢辛，头孢曲松），

6、而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(9)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(10)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(11)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(12)无痛下功能锻炼，物理治疗。（13）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。【疗效标准】1.治愈：骨折脱位复位良好，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。2.好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。【出

7、院标准】骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。胸腰椎骨折【病史采集】1.及时采集病史，24小时内完成病历。2.内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。【检查】1.脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。2.神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。3.辅助检查：(1)X线检查，以了解骨折类型及移位情况。(2)CT或MRI检查以便观察骨折

8、移位及对椎管、内容物压迫情况。(3)入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.有明确外伤史。2.受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。3.根据X线、CT或MRI等影像学改变。【职责】：脊柱、脊髓损伤的手术治疗，由副主任医师及其以上的专科医生负责。【治疗原则】1.屈曲压缩型骨折。（1）单纯压缩性骨折，椎体压缩50%，予卧硬板床及对症治疗34周。并尽早作腰背肌功能锻炼。（2）椎体压缩50%，影响脊柱稳定性，主张手术器械复

9、位内固定，材料选择：USS,AF。2.爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。（1）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛头孢曲松等）。（2）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（3）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白

10、细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(4)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(5)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(6)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(7)无痛下功能锻炼，物理治疗。（8）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。3.屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓

11、神经损伤者，主张卧床及对症治疗。4.屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。5.剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。6.合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。7.重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。【疗效标准】1.痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。2.好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。3.改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。【出院标准】骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访.骨盆骨折【病史采集】1.及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。2.病史采集内

12、容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。【检查】1.全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。2.局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。（1）骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。（2）了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。（3）测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。（4）肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有

13、无血迹，女性观察有无会阴部流血。（5）伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。（6）神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。3.骨盆平片，情况许可行髂骨斜位、闭孔斜位X片、CT+3D，确诊骨折脱位，类型，移位情况。4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克

14、。2.局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。3.X线片可确诊。【治疗原则】1.非手术治疗：（1）骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息46周。（2）骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨。坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定810天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。2.手术治疗：（1）耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。（2）对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到纠正者，可行髂内动脉栓塞疗法。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢

15、曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑林;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。，(6)如老年患者或特殊情况可选择使用抗

16、凝、改善微循环制剂1种。(7)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(8)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(9)无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）如属骨盆开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。3.内脏损伤，请有关科室协助处理。【疗效标准】1.治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。2.好

17、转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。【出院标准】骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。髋臼骨折【病史采集】1.及时完成病史采集，了解受伤机制，分析骨折情况。2.全面了解全身损伤情况，明确是否合并颅脑、胸腔、腹腔损伤，首先处理危及生命的损伤。【检查】1.髋痛：主动活动丧失，髋关节弹性固定，被动活动可引起剧痛。2.按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。(1)后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。(2)前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。(3)中心型脱位：无

18、明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。3.有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。4.髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片可明确骨折部位、移位方向及复位难度。5.有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留，前后壁骨折块的大小，四边体的骨折移位及股骨头脱位情况。6.手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。7术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1糖【诊断】1.明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。2.有典型的

19、畸形变，和髋关节的弹性固定。3.X线片所示。【治疗原则】1，非手术治疗：（1）无移位骨折或轻度移位的骨折，无合并症，卧床休息812周。（2）双柱骨折少数可以牵引复位。单纯前柱骨折适应非手术治疗。2.手术治疗：（1）髋关节不稳定髋关节脱位合并后壁或后柱骨折并有移位，导致髋关节不稳定，此为绝对手术适应症。（2）髋关节不匹配移位的髋臼顶部骨折、横行或T形骨折、双柱骨折、关节内有游离骨块、股骨头有移位骨折块、软组织嵌入。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一

20、种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(6)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(7)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况

21、选择使用促骨生长药1种。(8)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(9)无痛下功能锻炼，物理治疗。【疗效标准】1.治愈：关节功能活动正常。复查X线片示骨折解剖复位，关节腔内无异物。2.好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【出院标准】骨折复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。颈椎病颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。【病史采集】1.年龄：多发生于40岁以上。2.病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。3.症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒

22、发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。【体格检查】1.颈、肩部压痛点。2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3.旋颈试验阳性。4.四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。5.病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。6.四肢肌张力增高，腱反射亢进。【辅助检查】摄颈部光片、CT、MRI、椎动脉造影等。【诊断和鉴别诊断】1.一般原则：（1）临床症状与影像学表现一致可确诊。（2）有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。（3）仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。2.分型：（1）颈型：（2）主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。1）光片显示颈椎不稳。2）应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、

23、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3）神经根型：1）典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3）影像学表现与临床症状相符合。4）痛点封闭无显效。5）除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。（4）脊髓型：1）出现颈脊髓损害的表现。2）光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。4）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（5）椎动脉型：1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。2）旋

24、颈试验阳性。3）光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生4）多伴有交感神经症状。5）除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。6）除外椎动脉段、段受压所引起的基底动脉供血不全。7）行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。（6）交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。（7）其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。【治疗原则】颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。【职责】：由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。（1）颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量公斤；每日次；每次1/2小时。（2）理疗。（3）围领或颈托

25、。（4）药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医治疗按骨伤科三期辨证用药。中药。2.手术治疗：适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。（1）前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。（2）后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复

26、查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(6)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(7)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(8)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(9)无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲

27、强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。【疗效及出院标准】1.非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标 准。2.手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。腰椎间盘突出症【病史采集】1，发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。3每次发作的诱因，既往的治疗情况。4是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【体格检查】1腰椎侧凸。2腰部活动受限。3压痛及骶棘肌痉挛。4直腿抬高试验及加强试验阳性。5感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛

28、、触觉减退。6肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足力减弱。7反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。腰椎峡部不连伴椎体前滑脱诊疗规程 1 目的：规范腰椎峡部不连伴椎体前滑脱的诊断方法和治疗措施。达到使症状、体征缓解或消失，脊柱畸形矫正，恢复正常工作和生活的治疗效果。2 范围：临床确诊为腰椎峡部不连伴椎体前滑脱，可应用本诊疗规程。3 职责 3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。4 诊疗规程 4.1 诊断 4.1.1反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床休息减轻。部分病人有坐骨神经痛。少数严重者有下肢肌力减弱，肌肉萎缩，痛觉减

29、退，甚至发生马尾神经压迫综合征。4.1.2腰部后伸痛，腰椎棘突压痛。可呈台阶状。4.1.3神经根、马尾受压体征。4.1.4腰椎正侧位及左右斜位片可明确诊断。4.2治疗方法 4.2.1非法手术治疗方法：适应于症状较轻者。无症状者不需要治疗。4.2.1.1皮腰围或腰部支架。4.2.1.2腰背肌锻炼。4.2.1.3避免腰部外伤、重负荷及剧烈运动。4.2.2 手术治疗 4.2.2.1手术指征 4.2.2.1.1非手术治疗无效，症状持续加重。4.2.2.1.2有神经根或马尾受压的症状和体征。4.2.2.1.3有腰椎管狭窄症或伴有腰椎间盘突出症。4.2.1.4进行性滑脱超过40%且处于生长发育期青少年患者

30、；4.2.1.5成年患者滑脱超过50%；4.2.2.2 手术方式包括：复位固定、椎管探查减压及植骨融合等几种方式。4.2.2.2.1复位和固定术可分为两类：(1)后路器械复位与固定术如RF-型手术，Steffee 手术、钉棒系统等。(2)前后路联合复位和固定。4.2.2.2.2椎管探查减压：术中需探查神经根、椎间盘，除广泛椎板及神经根管减压，必要时切除椎间盘。4.2.2.2.3植骨融合：任何内植物的复位与固定都是暂时的，植骨融合才是解决问题的关键。常用植骨融合有后侧、后外侧及椎间融合，以椎体间植骨融合疗效好，成功率高。4.3 治愈标准：非手术治疗症状消失，手术治疗伤口愈合，内植物符合要求，症状

31、消失，功能恢复或基本恢复。【辅助检查】1.摄光片、CT、MRI、线造影，型超声，电生理检查等。2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。3.术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【诊断及分型】根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型：1膨隆型。2突出型。3脱垂游离型。4.Schmorl结节及经骨突出型。【鉴别诊断】1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别 （1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。（2）腰肌劳

32、损，棘上、棘间韧带损伤。（3）第腰椎横突综合征：以第腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4)椎弓根峡部不连。（5）脊椎滑脱：从线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 （1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。（2）椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约3040的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1）梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外

33、旋位抗阻力时可诱发症状。（2）盆腔疾病：如肿瘤、炎症【治疗原则】绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术治疗无效，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1.非手术治疗（1）卧床休息：必须坚持周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2）持续牵引。（3）理疗。（4）硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因46ml行硬膜外封闭注射，每天次，次为一疗程，间歇周可再用一疗程。（5）可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。2.手术治疗职责：腰椎间盘突出症的手术治疗，应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。（1）目的：解除

34、压迫。（2）原则：有限术野，充分减压，维持稳定。常见术式：1）椎板开窗椎间盘摘除术。2）半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用

35、广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(7)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(8)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(9)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(10)无痛下功能锻炼，物理治疗。（11）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。【疗效及出院标】1.非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。2.手术治疗

36、：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。骨性关节炎【病史采集】1.多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。2.多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。3.呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗 糙的摩擦感和响声。【体格检查】关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声

37、。【辅助检查】1.拍线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。2.入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、患肢彩超膝，关节B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【诊断标准】根据病史、临床表现及体征，并结合线征像，一般可明确诊断【治疗原则】目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。1.非手术疗法：（1）应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量

38、关节内注射强的松龙类药物。（2）适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。（3）物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。2.手术疗法：职责：骨性关节炎的手术治疗，应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。（1）骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。（2）关节己发生畸形者可行截骨术矫治。（3）疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。【疗效及出院标准】1.好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。2.未愈：未达到上述标准者。3.凡达到好转标准者可出院。骨科各种手术记录1、髌骨骨折 平卧位常规消毒铺巾

39、。在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取10Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆

40、合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。2、肱骨骨折 手术程序：1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔

41、，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。左肱骨骨折内固定术后再次骨折左肱骨骨折内固定术后再次骨折 1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，

42、于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓，打入8220毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆，依次经切口、钻孔、测深、攻丝后，拧入远端锁钉1枚，再同理锁入近端锁钉1枚，大量生理盐水冲洗切口后，以所取髂骨植于骨折断端。4.术中观察骨折对位对线良好，骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。5.C臂机下观察骨折对位，对线良好。手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压130/70mmHg。、外踝骨折 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。驱血至600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长9cm，切开直至腓骨骨膜，显露骨折端，在骨折端作

43、骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。4、股骨颈骨折全髋置换 手术程序：1.左侧卧位 2.常规消毒铺巾。3.采用改良外侧入路，起自髂后

44、上棘前方6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长15 cm,依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。4.关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。5.取出股骨头，测其直径为46mm,骨折为头下型，关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。6.在小转子上15 mm截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用46至50 mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为50 mm，打入Striker公司的52 mm的压配

45、型髋臼假体，使其外展角为45度，前倾角为10度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号，前倾角为15度。以中颈试模测试，软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的8号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中颈股骨头，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。5、锁骨骨折 手术程序：1.颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。2.以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，

46、将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术 1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。2 以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。3 手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返

47、病房，回房血压132/69毫米汞、掌骨骨折 1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。2.以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合7、孟氏骨折 主因右孟氏骨折于今日下午臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉、克氏针定，石

48、膏外固定术，臂丛麻醉生效后。患者取仰卧位。患肢置于胸前。常规消毒铺单。做右肘后正中纵直切口,依次切开皮肤，皮下组织，肌筋膜，见皮下淤血较重。由尺侧屈腕肌及伸肌群间向近端显露尺骨骨嵴，见骨折粉碎，部分骨游离，由肘管近端找到尺神经向远端分离至尺神经管，打开尺神经管，将尺神经用橡皮条牵拉保护，进一步显露骨折端，见尺骨鹰嘴粉碎骨折，关节面无完整对合的关节面，鹰嘴尖、尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面为分别独立的骨折块，并可见多个带有关节面的小骨折块，无对位标志，肱桡关节囊后侧破损，肱桡关节脱位不稳，复位肱桡关节，以克氏针临时固定于屈肘90度位，以肱骨滑车为对位标志，复位尺骨鹰嘴带有关节面的骨折块，并以尺骨背

49、侧骨嵴为标志拼合骨折块克氏针临时固定鹰嘴尖于尺骨干，再以尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面复位后克氏针临时固定，恢复尺骨鹰嘴轮廓，于尺骨近端后侧置6孔解剖锁定钢板远端3枚锁定螺钉固定，近端3枚自攻皮质骨螺钉固定，术中拍片见肱骨远端复位可，内固定位置合适。拔除固定肱桡关节的克氏针，直视下复位满意。屈伸活动良好，保留固定尺骨冠状突、上尺桡尺骨关节面及鹰嘴侧方骨块的克氏针，共4枚，折弯置于皮下，冲洗。清点器械，敷料无误后。再次确认尺神经完好。依次闭合伤口。术毕，手术顺利,术中出血约400ml。术后予石膏托制动于屈肘45度位，术后予 抗炎消肿对症治疗，观察患肢感觉血运变化。8、尺骨鹰嘴骨折手术记录 麻醉成功

50、后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压300mmHg。作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂，将骨折复位，力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定，2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm钢丝8字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂的腱膜，NS冲洗术野，逐层缝合切口。术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。9、桡骨远端骨折背侧手术 行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术 1.取桡骨远