医学精品课件：6胸肺体格检查.ppt

1、胸部及肺检查,董航明 医学博士 副研究员 主治医师 南方医科大学南方医院 呼吸与危重症医学科 博士后 美国南加州大学（USC）,主要内容,前言 胸部的体表标志 胸部视诊 胸部触诊和叩诊 胸部听诊 呼吸系统异常发现,一、复习胸部体表标志,胸骨上切迹(suprasternal notch) 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨角(sternal angle) 又称Louis角。 剑突(xiphoid process) 腹上角 肋骨(rib) 共12对。 肋间隙(intercostal space) 肩胛骨(scapule) 两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于

2、第8胸椎的水平。 脊柱棘突(spinous process)第7颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。,前正中线(anterior midline) 胸骨线(sternal line) 胸骨旁线(parasternal line) 锁骨中线(midclavicular line) 腋前线(anterior axillary line) 腋后线(posterior axillary line) 腋中线(midaxillary line) 后正中线(posterior midline) 肩胛线(scapular line),检查注意事项,检查应在温暖和光线充足的环境中进行； 应尽可能暴露患者全

3、部胸廓； 视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听顺序进行全面检查； 检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背部。,二、胸壁的检查：,浅表静脉怒张、 皮下气肿、 胸壁压痛、 肋间隙,三、胸廓的检查,正常人胸廓形态 桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义,脊柱侧凸、后凸畸形,异常胸廓 鸡胸 漏斗胸,四、乳房 视诊：双侧是否对称、有无水肿、溃疡、色 素沉着、皮肤回缩 触诊：硬度、弹性、有无压痛、有无包块,五、肺和胸膜：,按视、触、叩、听的顺序进行,视诊,(一)呼吸运动,a、类型， b、频率 c、节律， d、深度， e、对称,类型： 1.正常成年男性和儿童：腹式呼吸为主， 女性：胸

4、式呼吸为主。 2.胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)： 见于膈肌麻痹或疲劳。 3.呼吸困难(dyspnea)： 吸气性呼吸困难、 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,正常为1218次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。 1.呼吸过速(tachypnea): 见于发热、疼痛、贫血、 甲状腺功能亢进及心力衰竭。 2.呼吸过缓(bradypnea): 呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。,(二)呼吸频率(respiratory frequency),(三)呼吸深度(respiratory depth) 1. 变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。 2. 变深见于：剧烈运动、情绪激

5、动或过度紧张等。,(四)呼吸节律和幅度(respiratory rhythm and range),1.潮式呼吸(tidal breathing) 又称Cheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。 见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。 2.间停呼吸又称Biots呼吸。 呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。 3.叹息样呼吸(sighing breath)多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,触诊,胸廓扩张度： 单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、肺不张等 双侧减弱：肺气肿 语音(触觉）震颤 增强见于：空洞、实变、

6、压迫性膨胀不全 减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿,纤维蛋白沉着于壁层和脏层两层胸膜，呼吸时两层胸膜相互摩擦，有如皮革相互摩擦的感觉。 特点： 1、多在胸廓的前下侧触及 2、吸气和呼气可听到,屏气后听不到,胸膜摩擦感,气管位置 正常人气管位于颈前正中部。 大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧， 肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。,叩诊,(一)叩诊方法 直接叩诊和间接叩诊 检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。 叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，注意左右对照。 板指平贴肋间隙，与肋骨平行。 叩肩胛间区时，板指

7、可与脊柱平行。,间接叩诊法,歌谣一： 左中二节贴胸壁，板指压紧余指翘 右中弹击直匀短，肩肘不动腕掌活 叩两三下速抬起，前侧背后左至右,歌谣二： 一接四起，放平贴紧， 腕指灵活，快叩快起。 4点扣分： 四指没翘起 肩肘关节动 右中指不垂直，右中指最后没弹起,叩诊音分类,清音、鼓音、过清音、浊音、实音,胸部叩诊,(二)正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。,正常胸部叩诊音的分布,1.肺上界即肺尖的宽度。 正常人为46cm，右侧较左侧稍窄。 肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。 肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。 2.肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。 扩大：心脏扩大、心包积 缩小：肺气肿 3.

8、肺下界 降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。 上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。,(三)肺界的叩诊,4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。,正常人肺下界移动度68cm。 肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。,(四)异常胸部叩诊音,1.异常浊音或实音 (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。 (2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。 (3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。 2.过清音见于肺气肿等。 3.鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。,叩诊注意事项,(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节

9、的运动 (2).板指要紧贴被检部位， 其它手指稍微抬起，勿与体表接触 (3).叩诊指与板指方向垂直 (4).叩击力量均匀稳定 (5).结合叩诊音和震动感综合判断 (6).双侧对比,听诊,（一）正常呼吸音 1.支气管呼吸音(bronchial breath sound) 音调高，音响强。 呼气音较吸气音音响强、 音调高且时间较长。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。,2.肺泡呼吸音(vesicular breath sound) 音调较低，音响较弱。 吸气音比呼气音音响强、 音调较高且时间较长。 听诊部位： 除另两种呼吸音部位外的其余部位。,3.支气管肺泡呼吸音 (b

10、ronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音， 兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊部位： 胸骨两侧第1、2肋间， 肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。,三种正常呼吸音特征的比较,特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,强度 响亮 中等 柔和,音调 高 中等 低,吸:呼 1:3 1:1 3:1,性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声,正常听 胸骨柄 主支气管 大部分肺野 诊区域,(二)异常呼吸音(abnormal breath sounds) 1.异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。 (

11、2)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。,2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。 常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。 3.异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,4.呼气延长:支气管炎、哮喘 5.断续性呼吸音:肺结核、肺炎、支气管狭窄 6.粗糙性呼吸音:肺部炎症早期,异常呼吸音,(三)啰音(rales),呼吸音以外的附加音(adventitious sound) 1.湿啰音(moist rale)又称水泡音(bubble sound) 特点： 断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显

12、。 部位较恒定，性质不易变， 中、小水泡音可同时存在， 咳嗽后可减轻或消失。,湿啰音的分类 粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。 中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。,细湿啰音(fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。 捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎

13、症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。,2.干啰音(dry rales/rhonchi) 特点： 持续时间较长带乐性的呼吸附加音， 音调较高。 吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显 强度、性质和部位易变。,(2)干啰音的分类 1）根据音调分类： 高调干啰音(sibilant rhonchi)：音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。 低调干啰音(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音调低， 多发生于气管或主支气管。,2）根据部位分类： 弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、 阻塞性肺气肿、心源性哮喘等。 局限性干啰音：见于支气管内膜结核、 肺癌、支气管异物等。,干湿罗音鉴别表

14、,(四)语音共振,注意两侧对比 语音共振增强 语音共振减弱,1.支气管语音(bronchophony) 见于肺实变的患者。 2.胸语音(pectoriloquy) 见于大范围的肺实变区域。 3.羊鸣音(egophony) 语音的强度和性质均发生改变。 常在中等量胸腔积液上方肺受压的区域， 或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。 4.耳语音增强(whispered pectoriloquy) 对诊断肺实变具有一定的价值。,(五)胸膜摩擦音 (pleural friction rub),吸气末与呼气初明显， 屏住呼吸消失，深呼吸增强。 最常听到的部位是前下侧胸壁。 闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。,听诊注意事项,(1).耳件方向：向前、向下、向内 (2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感 (3).双侧对比 (4).全神贯注，边听诊边思考,小结,1、胸部的叩诊，异常叩诊音的临床意义 2、胸部的听诊，异常呼吸音的意义 3、干湿性罗音性质、临床意义,谢谢大家！,