顽固性恶性心律失常的治疗及病例教学课件.ppt

1、1顽固性与恶性心律失常药物治疗顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例分析2恶性心律失常伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病心律失常为心律失常为 持续室性心动过速持续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动室颤动3病例病例男，男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。曾行溶栓治疗未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率心电图监测示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。分，立即电转复成功。4病例病

2、例给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。复电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，5病例病例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加

3、用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分分第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分分静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量天后逐渐减量美托洛尔逐渐加量至美托洛尔逐渐加量至50mg bid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次次/分，患分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失者仅感心悸，不伴有意识丧失6病例病例室速在

4、发作后室速在发作后20天完全控制天完全控制期间共电转复达期间共电转复达700次次在到达维持量之前，共用负荷量达在到达维持量之前，共用负荷量达7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 7急诊治疗的目标急诊治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标：持续发作的恶性心律失常的治疗目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作终止

5、一次不再发作终止一次不再发作 立即转为预防立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效反复发作，预防措施不能立即生效 积极的终止发作来换取预防发作的机会，积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命终危及患者的生命 8急诊治疗的目标急诊治疗的目标终止发作终止发作 药物药物 电转复电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的：急诊中应用的抗心律失常药的目的：有终止发作的可能有终止发作的可能 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 更多的意义是建立预防更多的意义是建立

6、预防9急诊治疗的目标急诊治疗的目标药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱能纠正其他内环境的紊乱10终止发作终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力

7、学不稳定的心律失常一律应该使用电力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效复律，无效者可用药物改善电治疗的效果果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的都是可以应用的 室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）摘自2000年国际心肺复苏指南1213年龄年龄18岁岁非创伤性院外心

8、跳骤停非创伤性院外心跳骤停正在发作的正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)静脉通路开放静脉通路开放14 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图15胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的

9、疗效及各亚组中对入院存活率的疗效44491764383439124133010203040506070所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂16从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%17在电复律无效的心室颤动中在电复律无效

10、的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVEALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 18 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVE流程图流程图19AL

11、IVE试验设计试验设计用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因剂与利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏20ALIVE试验结果试验结果试验于试验于19952001年进行年进行共入选共入选347例病人例病人年龄年龄6714岁岁胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例

12、例急救人员从派遣至到达病人身边：急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258分钟分钟87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药物剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异21ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率入院存活率P=0

13、.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0822ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030早用药组早用药组晚用药组晚用药组胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.2623ALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确

14、胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征2420042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复

15、EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速26终止发作终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。有很大关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。用电复律。2

16、7终止发作终止发作反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学室速持续时间延长造成血流动力学的恶化的恶化28终止发作终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所谓所谓“心肌酶心肌酶”的升高，实际是胸大肌等的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤骨骼肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多

17、次反复转复者可使用粘贴式电极对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止递增刺激终止29急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽断的宽QRS心动过速（心动过速（b）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于

18、有心功能受损的病人促心律失常作用少促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位律失常中地地位30急诊药物的选择急诊药物的选择普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：适应症：适应症：抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者目前我国没有药物供应目前我国没有药物供应31急诊药物的选择急诊药物的选择索他洛尔：索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室

19、上性心律失常延长延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。制限制了发展。心功能不好时慎用心功能不好时慎用我国我国抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议中没中没有列入本药。有列入本药。32急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：适应症（根据适应症（根据20002000年国际心肺复苏指南）年国际心肺复苏指南）可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）

20、血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）类）33急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很而短期大量应用出现副作用的可能性很大大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道生率的报道34各指南中抗心律失常药物的应用地位各指南中抗心律失常药物的应用地位 胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南心肺复苏和

21、心血管急救国际指南首选首选次选次选 （2000年）年）(b b类类)(未确定类未确定类)抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议首选首选次选次选 （2001年）年）心脏猝死的防治建议心脏猝死的防治建议(2002年年)首选首选次选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南首选首选 (2004年年)(a a类类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选首选 (2004年年)35急诊药物的选择急诊药物的选择心肺复苏和心肺复苏和心血管急救心血管急救国际指南国际指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究胺碘酮胺碘

22、酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med,2002;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 安慰剂安慰剂N Eng J Med,1999;341:871-878最新最新未推荐利多卡因未推荐利多卡因2005心肺复苏心肺复苏和心血管和心血管急救国际急救国际指南指南变化？变化？ACC/AHAACC/AHA急性心肌急性心肌梗死指南梗死指南Circulation.2004;110:588-63636急诊药物的选择急诊药物的选择c类药物：类药物：目前我国只有普罗帕酮目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现

23、负波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速有报道本药可终止特发性室速37急诊药物的选择急诊药物的选择-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道道目前主要用在减少目前主

24、要用在减少ACS时的远期并发症，包括时的远期并发症，包括猝死猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者患者38急诊药物的选择急诊药物的选择镁剂：镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者一度认为应用于所有心肌梗死患者经过经过MAGIC试验，不推荐试验，不推荐AMI后常规预后常规预防性应用防性应用只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速39镁剂在恶性室性心律失常中的应用镁剂在恶性室性心律失常中的应用

25、Hassan TB et al Emerg Med J.2002 Jan;19(1):57-62 105例院外例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（酸镁组（24g静注）和对照组静注）和对照组 在现场和急诊室恢复自主循环者在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异组无显著差异(17%v 13%).出院仍存活者出院仍存活者2组分别为组分别为4%v 2%在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用40镁剂在恶性室性心律失常中的应用镁剂在

26、恶性室性心律失常中的应用Allegra J et al Resuscitation.2001 Jun;49(3):245-9 116例院外例院外3次除颤无效的室颤患者。随机次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（分为硫酸镁组（2g静注）和对照组，静注）和对照组，2组均使组均使用肾上腺素用肾上腺素 恢复自主循环恢复自主循环2组分别为组分别为25.5%和和18.5%入院存活率入院存活率2组分别为组分别为16.4和和16.7 出院存活率出院存活率2组分别为组分别为3.6和和3.7 没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善近期和远期预后硫酸镁能改善近期和远期

27、预后4120042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速4220042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速43胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用荷量加维持量的方法使用负荷量一般为负荷量一般为35mg/kg，10分钟注入分钟注入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每以后可以根据需要每1530分钟追加分钟追加1.53mg/kg，总量可用到，总量

28、可用到910mg/kg负荷量也可在负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其他情）一次静注，以后不给维持量。其他情况都应在负荷量后立即给维持量况都应在负荷量后立即给维持量44胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：维持量从维持量从1.01.5mg/分钟开始，根据病情逐渐分钟开始，根据病情逐渐减量减量静脉用药最好不要超过静脉用药最好不要超过34天天关于静脉负荷量和维持量的用法用量一定要强关于静脉负荷量和维持量的用法用量一定要强调因人而异调因人而异每天的剂量应在每天的剂量应

29、在10001500mg，否则很可能，否则很可能无效无效如果需要可以用到不超过如果需要可以用到不超过2000mg/日日45胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服计总量，包括静脉和口服从剂量上可以分为从剂量上可以分为 小剂量负荷（小剂量负荷（10克）克）中剂量负荷（中剂量负荷（1020克）克）大剂量负荷（大剂量负荷（20克）克）口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷速负荷本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂

30、量快速负荷，包括需要静脉用药剂量快速负荷，包括需要静脉用药46胺碘酮的应用胺碘酮的应用疗效：疗效：时间时间 疗效疗效 24h24h 内内 55.3%55.3%（31/5631/56 例）例）48h48h 内内 69.6%69.6%（39/5639/56 例）例）72h72h 内内 75.0%75.0%（42/5642/56 例）例）96h96h 内内 80.3%(45/5680.3%(45/56 例例)168h168h 内内 8 84.04.0%(4%(47 7/56/56 例例)240h240h 内内 8 85.75.7%(4%(48 8/56/56 例例)（摘自杨艳敏等，2001年）47胺

31、碘酮的应用胺碘酮的应用何时判为无效？何时判为无效？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反

32、复发作只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效且有加重趋势时才考虑无效即使无效，可能采用即使无效，可能采用ICD等治疗，也要用胺碘酮减少发作等治疗，也要用胺碘酮减少发作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用48胺碘酮的应用胺碘酮的应用静脉与口服互换：静脉与口服互换：关于使用静脉胺碘酮后何时开始口服，文献报关于使用静脉胺碘酮后何时开始口服，文献报道有不同的做法，但所有的方法都没有经过严道有不同的做法，但所有的方法都没有经过严格的前瞻性试验。格的前瞻性试验。我们根据自己的经验试用同日口服，即静脉注我们根据自己的经

33、验试用同日口服，即静脉注射后若无明显的不良作用，可以当日给予口服射后若无明显的不良作用，可以当日给予口服胺碘酮。剂量可以在胺碘酮。剂量可以在0.61.2/日。日。这样可以快速负荷，快速减量，减少交替期间这样可以快速负荷，快速减量，减少交替期间可能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作可能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作用。用。49胺碘酮的应用胺碘酮的应用再负荷：再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量

34、是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。50胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心

35、电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之合计用量和累计总量（每日合计用量之和）和）51胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注52胺碘酮的应用胺碘酮的应用副作用：副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮

36、造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明书上要求明书上要求3分钟推注完毕，但我们实践中要求分钟推注完毕，但我们实践中要求10分钟分钟在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。少造成心衰的加重。最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦出现只致。因转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦出现只能停药能停药53胺碘酮的应用胺碘酮的应用副作用：副作用：由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了由于认

37、为短期静脉胺碘酮主要是发挥了，类抗心律失常药物的作用，所以对类抗心律失常药物的作用，所以对QT间期间期几乎没有影响几乎没有影响顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同而出现扭转性室速同而出现扭转性室速静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用积副作用54胺碘酮的应用胺碘酮的应用55抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用，进行了多种药物的联合用，

38、进行了多种药物的联合没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验经验一般认为：一般认为：同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制 56抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可协同，静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可协同，又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并

39、发于冠心病，患者常有精神顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往阻滞剂往往能达到出其不意的效果能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用57抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要顾虑过大顾虑过

40、大关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓：胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的主是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾要矛盾 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察益比，就应保持原有治疗并密切观察58心律失常与心脏手术心律失常与心脏手术心脏手术后，如果解决了心肌缺血，心功能不全，与心脏手术后，如果解决了心肌缺血，心功能

41、不全，与其相关的心律失常可以消失，不必长期用药其相关的心律失常可以消失，不必长期用药这种心律失常多为多形性室速或室颤，其发生机制与这种心律失常多为多形性室速或室颤，其发生机制与持续单形室速不同持续单形室速不同持续单形室速往往与心肌缺血或心功能不全没有直接持续单形室速往往与心肌缺血或心功能不全没有直接关系，而是折返机制关系，而是折返机制这种折返环存在于存活心肌，不是被切除的室壁瘤的这种折返环存在于存活心肌，不是被切除的室壁瘤的部位，如果不采取术中的特殊标测和冷冻处理，不会部位，如果不采取术中的特殊标测和冷冻处理，不会受到太大的影响受到太大的影响所以很多室壁瘤切除的患者术后仍有室速发作，需要所以很多室壁瘤切除的患者术后仍有室速发作，需要坚持用药或置入坚持用药或置入ICD本例术后长期坚持服药是很正确的选择本例术后长期坚持服药是很正确的选择59谢谢！谢谢！个人观点供参考，欢迎讨论！