静脉血栓栓塞的预防课件.ppt

1、与指南同行与指南同行 -ACCP8指南解读指南解读目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议美国胸科医师学会美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第八版（第八版（ACCP8）u 2008年7月1日颁布u 刊登在Chest6月supplementu 90位专家组成的

2、国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议 Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度新版指南强化新版指南强化“一级预防一级预防”概念概念目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建

3、议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议 41岁岁 男性男性 血压血压150/90 mmHg BMI 21 kg/m2 LDL 3.2 mmol/L 无糖尿病无糖尿病 吸烟吸烟病例讨论病例讨论 55岁岁 女性女性 血压血压125/80 mmHg BMI 29 kg/m2 LDL 4.9 mmol/L 无糖尿病无糖尿病 无吸烟无吸烟下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？指南推荐指南推荐10年心血管风险年心血管风险 10%使用使用抗血小板药物预防心血管事件抗血小板药

4、物预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年年心血管风险心血管风险 10%）的患者，推荐使用阿司匹林）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（来进行一级预防（1A）-ACCP810年心血管风险简易评估法年心血管风险简易评估法一级预防二级预防稳定二级预防不稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一唯一 推推荐用于一级预防荐用于一级预防的抗栓药物的抗栓药物CHD阿司匹林在抗血小

5、板药物中阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广适用范围最广12ACCP8进一步明确推荐进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林女性人群使用阿司匹林年龄年龄 65岁岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）病例解析病例解析病例 1：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，并长期服用。同时建议戒烟。病例 2 为50岁

6、的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，并长期服用。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论病例讨论该患者抗栓治疗应该患者抗栓治疗应选用哪种药物：选用哪种药物：阿司匹林阿司匹林 or 华法林华法林?病例病例 3华法林、阿司匹林均可有效降低华法林

7、、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林华法林出血副作用高于阿司匹林华法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林组AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中，1为年龄75岁，2为年龄75岁ACCP8房颤患者抗栓治疗指南房颤患者抗栓治疗指南D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S

8、.中危因素 高危因素脑卒中TIA动脉栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常无危险因素无危险因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg一项中危因素一项中危因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg 或华法林（或华法林（INR 2.0-3.0，目标，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（华法林（INR 2.0-3.0，目标，目标2.5）房颤患者卒中低危人群推荐房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林使用阿司匹林华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林 抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向 活动性溃疡、其他

9、组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施 恶性高血压 药物过敏 无监测PT/INR条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者ACCP8首次在房颤患者中推荐首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为及生理学研究，我们认为小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安）能够取得效益和安全性的最佳平衡。全性的最佳平衡。上海瑞金医院施仲伟上

10、海瑞金医院施仲伟病例解析病例解析病例3为房颤患者，未合并其他危险因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林阿司匹林75325mg/d，长期使用。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论病例讨论该患者应选用哪该患者应选用哪种抗血小板药物种抗血小板药物?病例病例 4血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007;261:27628

11、4.CLIPS研究：阿司匹林预防研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰剂组 阿司匹林组事件发生数目（例）血管事件血管事件或严重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;随访24个月。西洛他唑可提高西洛他唑可提高PAD患者患者步行距离步行距离J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466项研究的荟萃分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.000

12、1P0.0001P0.0001P8小时的长途旅行时，推荐以下一般措施：小时的长途旅行时，推荐以下一般措施：不穿绷紧在下肢或腰部的服装，不穿绷紧在下肢或腰部的服装，保持适量饮水，保持适量饮水，经经常活动小腿肌肉（常活动小腿肌肉（1C）有静脉血栓形成高危因素者长途旅行时，除上述一般措施有静脉血栓形成高危因素者长途旅行时，除上述一般措施外，可建议穿膝关节以下的渐进加压长袜，在踝部产生外，可建议穿膝关节以下的渐进加压长袜，在踝部产生1530mmHg压力（压力（2C）；或出发前皮下注射一次预防剂）；或出发前皮下注射一次预防剂量的低分子量肝素（量的低分子量肝素（2C）不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（1B）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟