金匮要略-妇人妊娠病脉证并治第二十课件.ppt

1、妇人妊娠病脉证并治第二十【学习要求】1.了解妇人妊娠病的范围、胎与癥病的鉴别、妊娠水气、小便难及妊娠伤胎的证治。2熟悉妊娠呕吐和胎动不安的证治。3掌握癥病漏下、妊娠下血和妊娠腹痛的证治。【概述】本篇专论妇女妊娠期间常见疾病的证治。内容涉及妊娠与癥病的鉴别，以及癥病漏下，妊娠呕吐、腹痛、下血、小便难、水气、伤胎等病证的诊断和治疗。由于妊娠腹痛在孕期很常见，妊娠下血则直接影响到胎儿的孕育，故本篇将其作为重点论述。一、胎与癥的鉴别及癥病的治疗【原文】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，

2、当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方：桂枝 茯苓 牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍药各等分上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。癥病与胎的鉴别癥病与胎的鉴别 宿有癥病史（小腹刺痛）经停三月后又漏下不止(血不止)经停末及三月，胎动在脐上无癥病史，经前三月经正常癥癥病病胎胎经停末及三月，胎动在脐上 病机：瘀血内阻，血不归经。主症：月经前后无定期，血色紫暗有块，腹部刺痛 有包块。治法：化瘀消癥。方剂：桂枝茯苓丸。方义：桂枝、芍药通调血脉 丹皮、桃仁活血 化瘀，茯苓渗湿利水癥病下血的治疗癥病下血的治疗【辨治要领与思路】类似症状的鉴别在临床上具有重要作用。本条妊娠与癥

3、病的鉴别，应从三方面考虑：即停经前月经是否正常、胎动出现的时间及部位是否与停经月份相符合、小腹按之柔软不痛还是疼痛有块。病下血的辨证要点包括三点：一是素有癥病史，如常见小腹胀满疼痛，或有癥块；二是经行异常，如闭经数月后又出现漏下不止；三是伴下血色暗夹块及舌质紫暗等瘀血症状。二、恶阻（一）恶阻轻证【原文】师曰：妇人得平脉、阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）【词解】平脉：指平和无病之脉。阴脉小弱：阴脉，此指尺脉。小，通稍。阴脉小弱，即尺脉稍显弱象。治逆：指误治。1.妊娠初期脉症：育龄妇女停经之后 脉平

4、脉尺脉小弱经血归胞养胎，阴血暂时不足 证其人呕，不能食胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠 2.恶阻轻证治法：调阴阳和脾胃，平冲逆。方剂：桂枝汤。方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。【分析】2022-12-412妊娠脉象妊娠脉象妊娠妊娠滑脉滑脉40-120天右关左寸滑天右关左寸滑4个月后两尺脉个月后两尺脉平脉，阴脉小弱平脉，阴脉小弱素问素问阴阳别论阴阳别论“阴搏阳别谓之有阴搏阳别谓之有子子”素问素问平人气象论平人气象论妇人少阴脉动甚者妇人少阴脉动甚者妊子也妊子也则则绝绝之之2.断绝断绝妊娠妊娠1.断绝断绝病根病根3.断绝用药断绝用药调以饮食调以饮食（二）恶阻重证【原文】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主

5、之。干姜人参半夏丸方：干姜 人参各一两 半夏二两上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水涎沫，口淡不 渴，舌淡苔白滑恶阻重证。治法：温中散寒，化饮降逆。方剂：干姜人参半夏丸。方义：方中干姜温中散寒，人参扶正补虚，半夏、生姜汁蠲饮降逆，和胃止呕。四药合用，共奏温中 散寒，化饮降逆之功。【分析】2022-12-416桂枝汤证与干姜人参半夏丸桂枝汤证与干姜人参半夏丸证 名主要脉症病 机 治 法桂枝汤证妊娠不能食,无寒热,口渴但饮水不多,或呕吐,阴脉小弱。属恶阻轻证胃气虚弱阴阳失调调和阴阳平冲降逆干姜人参半夏丸证妊娠呕吐不止，

6、多呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌淡苔白滑。属恶阻重证寒饮中阻脾胃虚寒温中散寒化饮降逆2022-12-417【辨治要领与思路】1胃虚寒饮恶阻重证的辨证要点，除见呕吐不止（寓呕吐胃虚寒饮恶阻重证的辨证要点，除见呕吐不止（寓呕吐剧烈而久不愈），呕吐物多为清水或涎沫外，常多伴口淡不渴，或渴喜热饮，纳少，头眩心悸，倦怠嗜卧，舌淡苔白滑，脉弦或细滑等。2妊娠时应慎用半夏。妊娠时应慎用半夏。然半夏止呕作用明显，凡属胃虚寒然半夏止呕作用明显，凡属胃虚寒饮的恶阻，临证也可谨慎使用。一是使用制半夏，二是要与人参(或党参)、白术、甘草、生姜等配伍应用。3原方制剂特点。值得借鉴。本方以生姜汁糊为丸剂，一原方制剂特点。值得

7、借鉴。本方以生姜汁糊为丸剂，一是藉生姜汁化饮降逆之功，增强疗效；二是便于受纳。三、腹痛（一）阳虚寒盛【原文】妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏方未见。（3）【词解】少腹如扇：扇（Shan山），此指风吹。该句形容少腹恶寒犹如风吹状。子脏：即子宫。又称胞宫。病因：子脏开故也-阴寒侵犯胞胎。病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷，腹胀，舌淡，苔白润，脉弦无力）。治法：温阳散寒，暖宫安胎。方剂：附子汤。方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。【分析】2022-12-422选择伤寒论附子汤炮附子温阳暖宫 人参温补元阳白术、

8、茯苓健脾除寒湿芍药和血通痹 附子汤【辨治要领与思路】1.妊娠阳虚寒盛腹痛的辨证要点有：腹痛伴少腹阵妊娠阳虚寒盛腹痛的辨证要点有：腹痛伴少腹阵阵作冷，形寒怯冷，腹胀，舌质淡，苔白润，脉弦而无力或沉迟无力。至于发热一症，则可有可无，若有，亦多为短暂的微热。2.妊娠期使用附子应当注意两点：一是确属阳虚阴盛的腹痛才能用之。二是一定要与扶正安胎的人参（或党参）、白术等配伍应用。附子有堕胎之弊，而仲景用以祛病安胎，乃内经“有故无损”之意（二）肝脾失调【原文】妇人怀妊，腹中*疞痛，当归芍药散主之。（5）当归芍药散方：当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 芎藭半斤一作三两。上六味，杵为散，取方寸匕

9、，酒和，日三服。主症：妊娠腹中痛，兼小便不利，下肢浮肿，心 情不畅。病机：肝脾不和，气滞血瘀湿阻。治法：调和肝脾，养血渗湿。方剂：当归芍药散。方义：重用芍药敛养肝血，缓急止痛 当归助芍药补养肝血 川芎行血中之滞气 泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊 白术、茯苓健脾除湿【分析】2022-12-426当归芍药散方解肝血足则气条达脾运健则湿邪除调肝调肝芍药芍药当归当归川芎川芎泽泻泽泻白术白术茯苓茯苓治脾治脾 芍药属芍药属阴柔酸敛阴柔酸敛之品之品 以以腹满较甚而不痛腹满较甚而不痛为主症，不可使用为主症，不可使用芍药，以防其芍药，以防其阴柔酸敛有碍攻邪及加重腹阴柔酸敛有碍攻邪及加重腹满满。芍药在胸腹胀满时忌用

10、，而腹部挛急芍药在胸腹胀满时忌用，而腹部挛急疼痛时重用。疼痛时重用。附子汤证与当归芍药散证方 证主 症病 机治 法附子汤证腹痛恶寒，少腹如扇，其胎愈胀，脉弦，发热肾阳不足阴寒内盛温阳散寒暖宫安胎当归芍药散证腹中拘急，绵绵作痛，伴头昏，面唇少华，或肢肿，小便不利肝脾失调气郁血滞湿阻养血调肝健脾渗湿2022-12-429三、胞 阻【原文】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）芎归胶艾汤方：一方加干姜一两，胡洽治妇人胞动无干姜。芎藭 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄六两上七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，

11、内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。【词解】漏下：指妇女经血非时而下，淋漓不断如漏。半产：即小产。胞阻：指妊娠下血伴腹痛的病证。主症：经漏妇人三种下血 半产后下血 胞阻下血妇人下血色淡，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头晕目眩，舌淡，脉细。治法：调补冲任，固经养血。方剂：芎归胶艾汤。冲任虚寒,阴血不能内守【分析】2022-12-433 阿胶补血止血 艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血 甘草调和诸药 清酒助行药力 诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。【方解】【辨治要领与思路】1本方所治三种下血病，以冲任虚损，血虚兼寒最为适宜。因为方中的艾叶、当归、川芎

12、皆为辛温之品，又有辛温行滞的清酒同煎。若纯属血分有热或症痼为害，导致下血者，则非原方所宜。2芎归胶艾汤主治的妇女下血症，其临床表现都具有下列特点：即所下之血色多浅淡，或黯淡，质清稀。并常伴头晕目眩，神疲体倦，舌淡，脉细等证候。五、小便难【原文】妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。当归 贝母 苦参各四两上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。病机：妊娠血虚热郁，膀胱湿热。主症：小便不利，见小便短赤或尿急、尿频、淋漓涩痛，后世“子淋”。治法：养血开郁，清热除湿。方剂：当归贝母苦参丸。方义：当归养血润燥 贝母清热开郁下气，以复肺之通调 苦参清热

13、燥湿而能通淋。诸药合用，使血得濡养，热郁得开，湿热得除，水道通调，小便自能畅利。【分析】2013-11-24六、水肿【原文】妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）葵子茯苓散方：葵子一斤 茯苓三两上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。小便利则愈。病机：胎气影响膀胱气化受阻，水湿停聚。主症：水肿身重，小便不利，头眩。治法：通窍利水。方剂：葵子茯苓散。方义：葵子滑利通窍 茯苓淡渗利水 两药合用，利水通窍，渗湿通阳。【分析】2013-11-24当归贝母苦参丸证与葵子茯苓散证方 证主 症病 机治 法当归贝母苦参丸证以小便难为主症，表现为小便短黄不爽，或尿频尿急，淋漓涩痛，小

14、便灼热，小腹胀痛血虚热郁虚实夹杂养血开郁清热除湿葵子茯苓散证以身肿、身重为主症，伴洒淅恶寒头眩，小便不利胎气影响水气内阻属于实证利水通阳2013-11-24七、胎动不安（一）血虚湿热【原文】妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9）当归散方：当归 黄芩 芍药 芎藭各一斤 白术半斤 上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产。胎无苦疾，产后百病悉主之。病机：肝血不足，脾失健运，血虚湿热。主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠，舌苔黄腻。治法：养血健脾，清化湿热。方剂：当归散。方义：当归、芍药补肝养血 配川芎则补而不滞 白术健脾除湿 黄芩坚阴清热 合用之，使血虚得补，湿热得除，收到邪去胎自安，血足胎

15、得养的效果。【分析】2013-11-24【辨治要领与思路】1后世医家将后世医家将白术、黄芩白术、黄芩视为安胎圣药，其源概视为安胎圣药，其源概出于此。出于此。但须知，这两味药仅适宜于脾虚失运，湿脾虚失运，湿热内蕴热内蕴而致胎动不安者，并非安胎通用之品。2当归散证的临床表现应有：当归散证的临床表现应有：胎动下坠或妊娠下血，或腹痛，或曾经半产等，并伴头昏，神疲肢倦，口干口苦，纳少，面黄形瘦，大便或结或溏，舌尖微红或苔薄黄，脉细滑。3本方用于胎动不安或预防滑胎时，方中川芎用本方用于胎动不安或预防滑胎时，方中川芎用量宜小，量宜小，一般为一般为3-6g。（二）脾虚寒湿【原文】妊娠养胎，白术散主之。（10）

16、白术散方：见外台。白术四分 芎藭四分 蜀椒三分（去汗）牡蛎二分上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎藭；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。病机：脾气虚寒，寒湿内阻。主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下清稀色白，四肢不温，食少便溏。治则：补脾除湿，温中安胎。方剂：白术散。方义：白术健脾除湿 川芎和肝舒气 蜀椒温中散寒 牡蛎收敛固涩 合而用之，共收温中除湿，健脾安胎之功。【分析】2013-11-24【辨治思路与要领】1.妊娠养胎宜重视肝脾妊娠养

17、胎宜重视肝脾，这从当归散与白术散皆藉调理肝脾以去病养胎可以看出。因为胎赖母血以养，而肝主藏血，脾为气血生化之源，故应注意调养肝脾。2.妊娠病用白术散的常见症状，应包括脘腹疼痛，恶心，呕吐，不思饮食，肢倦，便溏，带下量多，甚至胎动不安。舌淡，苔白润或滑，脉缓滑。白术散证和当归散证方 证病 机适 应 证治 法白术散证 湿热血虚 体型偏瘦属血虚湿热而胎动不安或素有流产史者养血健脾清热除湿重补血当归散证 脾虚寒湿 体型肥胖属脾虚寒湿而胎动不安者温中除湿健脾安胎重在健脾2013-11-24八、伤胎【原文】妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见玉函。（11）【词解】不得小便：指小便不通。太阴当养：脉经、诸病源候论、千金要方等书均有“妊娠七月，手太阴脉养之”的记载。心气实：气有余便是火。此指心火亢盛。劳宫：经穴名。位于手的掌部中央。为手厥阴心包经的荥穴。关元：经穴名。属任脉。位于脐下三寸。为小肠募穴。谢谢！