金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件.ppt
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- 金匮要略 22 妇人 杂病脉证 第二十二 课件
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1、【概说【概说】妇人杂病是指胎产以外胎产以外的疾病。但实际有些杂病实由胎产所引起,杂病不愈又会影响胎产,故妇人三篇应结合研究。本篇内容广泛,在病因上首先突出“因虚”(身体虚弱)“积冷”(受寒积冷)“结气”(七情郁结)为主。其病变多端,涉及身体上、中、下各部:论述了热入血室(伤寒已讲,略)、月经疾病、带下、腹痛、脏躁、梅核气、转胞及前阴疾病(阴吹、阴痒、阴疮)等十多种病证,但妇科疾病除胎产外,又重在调调经经,故本篇对月经疾病论述较详,故月经疾病之论治月经疾病之论治 是本篇讨论的重点。本篇之治法丰富多彩,其手段和剂型之多,最为突出。全书共有九种剂型,而本篇内治则有汤、丸、散、酒、膏;外治有坐药、外洗
2、、润导等共八种剂型,加上针刺、纳药阴中(丸、散)等方法,多种多样,且验之临床,多有效验(有效就是科学),颇值后学效法。妇人杂病除经、带、胎、产及前阴疾患外,其他病证之治疗与男子同,同学识之。一、妇人杂病的病因病机一、妇人杂病的病因病机 证候证候 诊断及治则(诊断及治则(8)八、妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断八、妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚。绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚。在上呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分。在中盘结,在上呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分。在中盘结,绕脐寒疝;或两胁疼痛,与脏相连;或结热中,绕脐寒疝;或两胁疼痛,与
3、脏相连;或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非止女身。在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹止女身。在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹恶寒;或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼恶寒;或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦。奄忽眩冒,状如厥癫;或有忧惨,悲伤多嗔,烦。奄忽眩冒,状如厥癫;或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒;三十六病,千变万端;审久则羸瘦,脉虚多寒;三十六病,千变万端;审脉阴阳,虚实紧弦;行其针药,治危得安;其虽脉阴阳,虚实紧弦;行其针药,治危得安;其虽同病,脉各异源;子当辨记,勿谓不然
4、。同病,脉各异源;子当辨记,勿谓不然。【词解【词解】损分:损分:此处指形体虚损的原因应当分辨。【讨论【讨论】本条分三自然段理解,第二自然段又可分三小段:1、第一自然段、第一自然段 是讨论妇人杂病的病因,即“虚”“积冷”“结气”,它们可致月经停闭,故“诸经水断绝”。经久血寒气结,故气滞血瘀,经络凝坚,月经失调或停经。2、第二自然段又分三小段理解、第二自然段又分三小段理解 第一小段乃虚冷结气在上焦病变,可出现肺痿和肺痈,均能损伤津液,久不愈可见形体消瘦,但消虚(虚损)的原因应仔细分辨,故云“形体损分”。第二小段是虚冷结气在中焦的病变,其又可出现四种情况:a/寒邪盘结于中,素体阳虚从寒化则成寒疝;b
5、/轻则影响肝气不舒,故两胁疼痛;如素体阳旺又从热发 c/轻者仅热结于中,气机阻滞,故成脐下疼痛之证;d/重者虚热过盛,营阴过耗,不能润肌肤,故皮肤如鱼鳞、脉数。“时着男子,非止女身”,说明以上四证不仅见于女子,男子也可出现。第三小段为妇女特有病变,是以经带为主,亦即虚冷结气在下病变,并非鬼神作祟。3、第三自然段、第三自然段 论述妇科杂病复杂多变,强调凭脉辨证,指导治疗。要求在诊断上要根据脉象的阴阳以审辨证候的寒热虚实;治疗时或针或药,方能恰当;病同脉异之证,尤应详察,以免误治。医者一定要掌握辨证施治原则,切勿掉以轻心。二、热入血室(二、热入血室(1、2、3、4)一、妇人中风,七八日续来寒热,发
6、作有时,一、妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。疟状,发作有时,小柴胡汤主之。二、妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮二、妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则詀语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无则詀语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。犯胃气及上二焦,必自愈。三、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七三、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,詀语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实
7、詀语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。而取之。四、阳明病,下血詀语者,此为热入血室,但四、阳明病,下血詀语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,戢然汗出头汗出,当刺期门,随其实而泻之,戢然汗出者愈。者愈。【讨论【讨论】1、血室究竟是什么?、血室究竟是什么?方有执 等认为是冲脉冲脉:“女子二七而天癸至,太冲脉盛月事以时下”;肝:柯韻伯等认为是肝肝:a/肝主藏血 b/证在胸胁 c/男子亦可患此病;张景岳 等认为是子宫子宫:a/与月事有关 b/本篇13条。上述三说都有一定道理,其中尤以说与临床更相符合,但月经过程是很复杂的生理变化,如果确定血室即子宫又嫌狭隘。故不能将其作为单
8、独的一个实质性器官,而应将其作为管理月经生理的机能活动管理月经生理的机能活动理解,亦即与冲、任、肝、子宫均有关联。2、何谓热入血室?、何谓热入血室?乃妇人经期或产后,感受外邪,邪热乘虚侵入血室,与血相抟结而成。3、热入血室的四种类型及治法:、热入血室的四种类型及治法:邪热初结血室,证见 寒热往来如疟,发有定时,其病在表里之间,故用小柴胡汤和解表里;证见詀语如有鬼状,是因伤寒发热时值月经来潮,邪热内陷,血分之热特重所致。条文未出方,实证可用桃仁承气汤,虚证可用凉血去瘀之品(如水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、丹参、菖蒲、旋复花 等。)“必自愈”不是不用药物而坐待其愈,而是根据“此为热入血室”等条文所述
9、证候从下焦着手(不用涉及上、中焦)治疗,其病 自愈。证见发热恶寒胸胁满,其热在肝胆,故刺肝经募穴期门以泄其热。热邪虽从阳明而来,但已入血室,故仍刺期门以泻其实邪,和其阴阳,周身 戢然汗出而愈。三、梅核气(三、梅核气(5)五、妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。五、妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。【提示【提示】梅核气属于痰凝气滞的证治。【词解【词解】炙炙脔:脔lun,切成小块的肉,炙脔即烤熟的肉块。【讨论【讨论】妇人(男子亦有,女子多见)咽中好象有炙脔粘贴,但检查无异物,饮食无碍,亦不疼痛,此即后世之梅核气梅核气,多因肝郁气滞,痰凝咽部,痰气抟结肝郁气滞,痰凝咽部,痰气抟结而成。其证见:患者自觉
10、咽中梗塞,有异物感,吞之不下,咯之不出。但不疼痛,饮食无碍。舌淡 苔白滑或白润,脉弦滑。治当理气开郁、化痰散结理气开郁、化痰散结,方用半夏厚朴汤。方中半夏辛温以开结,厚朴苦温降逆理气,合云苓则利饮化痰,生姜散饮,更妙在伍以辛香走散之苏叶宣肺舒肝,从而使郁滞解,痰凝散郁滞解,痰凝散,炙脔感自失。三因方将本方称作大七气汤,因治七情郁结之病而得名;王氏简易方称此为四七汤,乃是诸 气剂之祖。按:苏叶用量宜小,它与厚朴一升一降,目的是理气宣肺,而不在于解表,亦即“治痰不治气,非其治也,治治痰不治气,非其治也,治痰不开肺,亦非其治痰不开肺,亦非其治 也也”之意。本方属辛温之剂,阴虚者不宜用。临床伍以香附、
11、陈皮等理气之品 或 咸味化痰药 效果更显。癔病、食道痉挛、胃神经官能症 可参照本方证治疗。四、脏躁(四、脏躁(6)六、妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,六、妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤主之。【提示【提示】脏躁证治【讨论【讨论】1、关于脏躁、关于脏躁 脏躁是指何脏,有云心、肝、有云子脏,陈修园则认为五五脏属阴,不必拘于某脏脏属阴,不必拘于某脏,脏躁病见证多样,但总因脏阴不足,虚热躁扰所引起,故以陈说为是。2、病机分析、病机分析 本病属于情志方面的疾患,其病因源于精神刺激,其病变主要表现在心(精神症状)肝(肝郁、抑郁),肝郁化火伤阴,内脏阴液被耗
12、则成脏躁。故用甘草、大枣以缓肝之急,小麦养心肝以止躁,而更重要的是草、枣可以补脾,小麦可以养心,药虽三味,其性平而味甘,甘缓以补脾气,甘润可滋脾精,脾精充沛则可以灌注于四旁,以滋其它四脏之阴精,火熄则心神可宁,脏不躁则诸证自平。3、条文说明、条文说明“妇人脏躁”是云妇人患此病者占多数,男子亦有;本病临床多为发作性,平时常常悲伤欲哭,精神忧郁,易冲动,多幻觉,心烦失眠,大便燥结,即“喜悲伤欲哭,象如神灵所作”之意。此病发作时间短,无规律性,也有连续发作的,但发作后精神疲惫,“数欠伸”就是形容发病后的疲乏现象。理:情志抑郁或思虑过度理:情志抑郁或思虑过度 心脾受损心脾受损 脏阴不足脏阴不足 证:无
13、故悲伤证:无故悲伤 多思不断多思不断 常有幻觉常有幻觉 数欠伸数欠伸 伴心伴心烦不眠烦不眠 坐卧不安坐卧不安 口干便秘口干便秘 脉细数脉细数 法:养心宁神缓急安中法:养心宁神缓急安中 方:甘麦大枣汤方:甘麦大枣汤 方解方解:甘草甘缓和中,小麦养心气、安脏气,甘草、大枣补脾润燥,药虽三味,心脾并补,正合“肝苦急肝苦急,急食甘以缓之急食甘以缓之”之古训。加减加减:1、常合百合地黄汤运用,效果更好。2、加当归、茯神、枣仁、柏子仁、牡蛎、龙齿等补血安神效果更佳。3、加白芍、紫石英 名加味甘麦大枣汤,治脏躁 效极好。五、寒饮误下成痞(五、寒饮误下成痞(7)七、妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,七、妇人吐涎
14、沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。乃治痞,泻心汤主之。【提示【提示】上焦寒饮误下成痞的救治。【词解【词解】病因:病因:上焦有寒,浊饮上逆,因医用误下,痰气郁结,故而成痞。治法:治法:先用小青龙汤温散上焦寒邪,候涎沫止,再以泻心汤治中焦之痞。六、漏下(月经淋漓不断)(六、漏下(月经淋漓不断)(9、11)1、温经汤证寒滞血瘀之漏下证治(、温经汤证寒滞血瘀之漏下证治(9)九、问曰:妇人年五十所,病下利数十日九、问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦
15、热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。温经汤主之。【提示【提示】冲任虚寒,瘀血内阻所致崩漏的证治。【讨论【讨论】1、下利还是下血?:、下利还是下血?:金鉴等认为“下利”应是“下血”,标题是“妇人杂病”,“下血”又是漏下之主证,此说可取。但 高学山等认为就是“下利”,有人用本方治带下清稀、大便溏泻者取效。日人用本方治腹泻(特别是经期腹泻)见中医经方在日本,亦可作临床参考。2、既有瘀血,为何不用逐瘀之剂?、既
16、有瘀血,为何不用逐瘀之剂?本证已见下血,病人年交五十,气血已虚,虽有瘀血,也是虚(冲任虚寒)中挟实,故不能直接逐瘀,而是温养气血,兼以消瘀,以补正祛邪为法。下瘀血汤证和抵当汤证无下血证候,病属实证,关键在于瘀血不去,故可直接逐瘀。3、“暮即发热,手掌烦热暮即发热,手掌烦热”不是阴虚发热不是阴虚发热 上证好象是阴虚发热,但仔细推敲,其实不然。从方药看,阴虚发热岂能用吴萸、川芎、桂枝等辛温之品?此乃瘀久发热瘀久发热也,条文“曾经半产,瘀血在少腹不去”可证。结合十六篇10、11条“病人胸满,唇萎舌青,口燥腹不满,其人言我满”“病者如热状,烦满,口干燥而渴是瘀血也”则更好理解。4、本条即第八条所谓、本
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