医学精品课件：04.溶血的实验室检查.ppt

1、溶血性贫血的实验诊断 （第一、十、二十一章 ）,南方医科大学南方医院检验科（系） 曾涛 博士、副教授、硕导 Email: zengtao405,实验诊断学,2,3,OUTLINE,贫血的实验诊断概述 诊断标准、分类、实验诊断路径 常见贫血的实验诊断 缺铁贫、巨幼贫、再障贫 溶血性贫血：先天性（膜缺陷、酶缺陷、 地贫、PNH） 获得性（免疫性溶贫）,4,第一部分 贫血的实验诊断概述,红细胞（Red blood cells, RBC）功能： 运输O2，排出CO2。,5,红细胞的生成与代谢,红细胞主要在骨髓中生成，需要血红蛋白、铁、叶酸、VitB12等物质，在肾小球旁成纤维细胞分泌的红细胞生成素EP

2、O刺激下增殖、分化和成熟； 老化的RBC主要在脾脏及肝脏的网状内皮系统中被清除，血红蛋白分解为珠蛋白、铁、胆红素。,6,红细胞疾病 Red blood cell diseases,RBC增多：红细胞增多症 RBC减少：贫血,7,一、贫血（anemia）的诊断标准,定义：全身循环红细胞总量的减少。 诊断指标：血红蛋白Hb、红细胞计数RBC、血细胞比容Hct。,8,二、贫血的分类,按照血细胞形态学分类 按照骨髓增生程度 按照病因和发病机制,9,1. 细胞形态学分类,MCV：平均红细胞容积，MCH：平均红细胞血红蛋白量MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度,10,Normal RBC,Megalocyte

3、,Microcyte and hypochromic,Anisocytosis,11,2. 骨髓增生程度分类,增生性贫血：溶血性贫血，缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血： 增生低下性贫血：再生障碍性贫血,12,3. 病因与发病机制分类,红细胞生成减少 红细胞破坏增多 红细胞丢失过量,13, 红细胞生成减少,骨髓造血受抑或障碍：再生障碍性贫血、MDS、抗肿瘤放化疗、肾性贫血、白血病和其他肿瘤浸润、慢性肾衰贫血 DNA合成障碍：叶酸/Vit B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血 血红蛋白合成障碍：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血,14, 红细胞破坏增加（溶血性贫血）,（1）先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷病：（球

4、形、椭圆形、靶形、口形）RBC增多症； RBC酶缺陷病：G6PD缺陷症多见、PK缺陷症 Hb异常病：珠蛋白合成障碍的,-地贫、异常Hb病、镰状细胞病与高铁Hb血症 （2）获得性溶血性贫血 免疫性： 自身免疫：温抗体型自身免疫性溶贫、冷凝素综合征、阵发性寒冷性Hb血症 同种免疫：新生儿溶血病、血型不合输血 药物诱发免疫溶贫、SLE、淋巴瘤 非免疫性：机械、物理性、生物性、脾亢、DIC、PNH（阵发性睡眠性Hb尿症）,16, 红细胞丢失过量,急性失血：消化道大出血、大量咯血、创伤、手术、内脏破裂、宫外孕； 慢性失血：月经过多、痔疮、慢性创伤出血、疟疾。,17,三、贫血的诊断概述,贫血的诊断：临床诊

5、断（病史、症状、体征）、病理学诊断、影像学诊断、实验诊断 目标：寻找病因，作出贫血病因诊断,18,1. 贫血的临床诊断,病史收集：失血/出血史、家族/个人、饮食、接触化学品、放射性物质、慢性疾病、肿瘤、尿毒症； 临床表现： 皮肤黏膜颜色变浅或苍白； 呼吸和心率加快，心慌、气促明显； 头晕、头痛、耳鸣、肌肉无力、疲倦、注意力不集中、记忆力减退； 食欲不振、腹部不适、便秘。,19,2. 贫血的实验诊断,一般筛查试验： 血象：血常规检查 血细胞涂片检查 网织红细胞Ret 骨髓象：涂片细胞学检查与骨髓活检 特殊试验： 找出病因，进行病因诊断,20, 血常规检查,RBC、Hb、Hct：是否贫血与程度；

6、MCV、MCH、MCHC:区分正细胞性、大细胞性、小细胞性、小细胞低色素性贫血； WBC、PLT:有助于再障、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、脾亢、DIC的鉴别诊断,白细胞参数,血小板参数,红细胞参数,22, 血细胞涂片检查,显微镜观察RBC、WBC、PLT的数量、大小、形态； RBC数量有助于贫血诊断，RBC大小区分大小细胞性贫血，形态异常有助于膜缺陷型与Hb异常病诊断。,23, 网织红细胞（reticulocyte, Ret）,序列参数：Ret%、Ret绝对值、RPI、CHr； 反映骨髓造血功能：升高提示造血功能旺盛； 鉴别贫血类型：Ret减低见再障、肾性贫血、感染、药物性贫血等；Re

7、t增高见膜缺陷病、Hb异常病、自免溶贫和巨幼贫等； 观察贫血治疗效果、放化疗骨髓移植状况； CHr诊断缺铁性贫血的一项早期敏感指标。,24, 骨髓涂片细胞学检查与活检,观察骨髓增生情况 区分骨髓增生性贫血或低下性贫血； 骨髓细胞学检查 再障贫：三系造血细胞减少，非造血细胞增多； 巨幼贫：红、粒、巨核三系减少； MDS：红、粒、巨核三系病态造血； 急性白血病：出现原始细胞或幼稚细胞增多 骨髓转移癌：癌细胞。,25,贫血的实验诊断路径,有无贫血与程度,（RBC、Hb、Hct）,形态学分类,（MCV、MCH、MCHC）,小细胞低色素性,血象、骨髓象和铁代谢,缺铁贫？,大细胞性,巨幼贫？,血象、骨髓象

8、和叶酸/VitB12,正常细胞性,血象、骨髓象/骨髓活检和祖细胞培养,再障贫？,溶贫？,血象、血生化、尿常规和诊断性实验,地贫？,血象、骨髓象和Hb电泳,26,第二部分 贫血的实验检测,RBC生成减少性贫血的常用实验检测 再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血 溶血性性贫血的常用实验检测 1.先天性溶血性贫血： 膜缺陷病、酶缺陷病、Hb病、PNH 2.获得性溶血性贫血：,27,一、再生障碍性贫血（Aplastic anemia, AA）,血象：全血细胞减少，正细胞性RBC，淋巴细胞比例，Ret； 骨髓活检：多部位取材，至少一个部位增生减低；油滴增多，骨髓小粒减少，三系造血细胞（粒、红、巨核

9、），非造血细胞 。 一般无肝脾肿大； 排除全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS； 一般性贫血治疗无效。,29,30,AA的鉴别诊断,31,二、缺铁性贫血（ Iron deficiency anemia, IDA ）,发展过程：体内贮存铁耗尽为隐形缺铁期红细胞内缺铁为缺铁性红细胞生成期缺铁性贫血。 血象：典型的小细胞低色素性贫血，WBC和PLT基本正常。 骨髓象：骨髓增生活跃，以晚幼红细胞增生为主，红细胞中央淡染区扩大，典型的小细胞低色素性改变，铁染色显示细胞内外铁减少。,32,33,IDA血象,34,IDA骨髓象,35,IDA细胞铁染色,细胞外铁,细胞内铁,36,IDA的鉴别诊断,37,三

10、、巨幼细胞性贫血 （ Megaloblastic anemia）,叶酸或vit B12是合成核蛋白参与核酸代谢的必需物质，其缺乏导致DNA合成受影响，细胞分裂障碍而使胞体明显增大，形成巨幼细胞。 血象：大细胞正色素性RBC，WBC和PLT可降低，红系、粒系、巨核系均呈巨幼变。 骨髓象：增生活跃，红系增生明显，红系、粒系、巨核系三系均呈巨幼变。 血清叶酸或VitB12。 诊断性治疗：口服叶酸或肌注VitB12后，Ret。,38,四、溶血性贫血（Hemolytic anemia，HA）,概念：由于细胞内先天性内在异常和获得性的原因导致红细胞破坏过多，超过骨髓的代偿造血能力的一类贫血。 先天性（遗传

11、性）溶血性贫血：红细胞膜缺陷病、红细胞酶缺陷病、红细胞血红蛋白病。 获得性溶血性贫血：免疫性、非免疫性。,临床表现,急性溶血： 寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、四肢腰背痛 慢性溶血： 发病缓慢, 表现贫血、黄疸、脾大三大症状,39,40,1. 溶血的证据,血红蛋白大量分解变化：血液中RBC计数较低，Hb量减低，血浆游离Hb升高，胆红素升高；出现Hb尿，含铁血黄素尿、尿胆原升高；粪便颜色加深并隐血试验阳性。 红细胞异常反应：血片中易见Howell-Jolly小体、嗜多色性RBC；红细胞膜缺陷性贫血易见球形、椭圆形、口形RBC等。 红细胞代偿性增生：骨髓增生明显活跃，网织RBC增高，血片中易见幼RB

12、C。,41,Hb尿,含铁血黄素尿,Hp,Hp-Hb complex,珠蛋白,铁,溶血后血红蛋白的分解变化,42,溶贫的一般筛查试验,一、血象/骨髓象/Ret检查 血象：正细胞正色素性RBC，WBC和PLT多正常；血片中易见幼RBC、Howell-Jolly小体、 Cabots ring、嗜多色性RBC；红细胞膜缺陷性贫血易见球形、椭圆形、口形RBC等。 骨髓象：增生明显活跃，以中晚幼RBC为主，粒系和巨核系大致正常。 网织红细胞Ret：升高。,43,溶血性贫血的筛查试验,二、血浆游离血红蛋白FHb测定：FHb增高是血管内溶血的有效指征。 三、血清结合珠蛋白Hp 四、血红蛋白尿测定：外观呈浓茶色

13、或酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验呈阳性反应。 五、尿含铁血黄素试验（Rous test）：肾小管上皮细胞吸收尿Hb并代谢其成含铁血黄素后，脱落至尿中，可用铁染色法查出。用于诊断慢性血管内溶血。 六、血浆高铁血红素白蛋白试验：阳性见于严重血管内溶血，用来鉴别血管内或血管外溶血。,44,2. 确定溶血主要部位,45,3.溶血性贫血的病因诊断-特殊试验,红细胞膜缺陷病,红细胞渗透脆性试验,红细胞膜SDS-PAGE电泳分析,红细胞酶缺陷病,PK的荧光斑点试验和活性测定,Hb病,Hb电泳、HbA2、HbF,异丙醇试验、热不稳定试验、珠蛋白基因突变分析等,免疫性溶血,抗人球蛋白试验,冷凝集素试验、D-L

14、双相溶血试验,PNH,酸性溶血试验、蛇毒溶血试验,CD55/CD99检测,G6PD的荧光斑点试验和活性测定,先天性,获得性,结构异常Hb病,地中海贫血,46,（1） 红细胞膜缺陷病的实验检测,红细胞渗透脆性试验：脆性增加多见于遗传性球形细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）。 红细胞孵育渗透脆性试验：脆性增加见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症。 聚丙烯酰胺凝胶电泳分析 基因突变检测,正常渗透脆性,HS时低渗溶液中的异常溶血,先天性溶贫,47,（2）G6PD缺乏性溶血性贫血,蚕豆病：多为儿童，起病急，在食新鲜蚕豆几小时至几天突然发作。表现为急性溶血伴有

15、血红蛋白尿，治疗以输血、防治急性肾功能衰竭及肾上腺皮质激素为主。诊断：两周内有食蚕豆史；有急性溶血证据；符合G6PD缺乏症的实验诊断标准。 筛检试验： G6PD荧光斑点试验、高铁Hb还原试验和NBT纸片法。 诊断试验：G6PD活性测定，特异性高。,48,（3）血红蛋白,血红蛋白的结构：,Hb（四聚体）,血红素,珠蛋白： 由4条多肽链组成,原卟啉,铁,2条链,2条非链,正常人： HbA（22） 90% HbA2（22） 23% HbF（22） 2%,49,Hb结构异常（异常Hb病）： 如HbC病为常染色体显性遗传 筛查实验： 异丙醇试验、 热不稳定试验 变性珠蛋白Heinz小体生成试验,50,地

16、中海贫血（Mediterranean anemia）,地中海贫血患者： -地贫：常见，链合成，HbA， HbA2与HbF， 链包涵体。 -地贫：少见，链合成， HbA、HbA2、HbF均， HbH(4四聚体), Hb Bart（4四聚体）。,正常人： HbA（22） 90% HbA2（22） 23% HbF（22） 2%,Hb珠蛋白合成障碍 ：头颅稍大，鼻梁扁平，眼距增宽。贫血貌，皮肤黏膜苍白，脾大。,51,-地贫,重型纯合子Hb2030g/L，轻型杂合子：Hb90100 g/L或正常，呈小细胞低色素性，骨髓红系增生明显，以中晚幼RBC为主。,52,-地贫,Hb Bart胎儿水肿综合征（-/-

17、）：4个基因都缺乏，无链合成。胎儿期形成的4四聚体Hb Bart80%， HbA、HbA2、HbF缺如。 重型（-/-）: HbH(4四聚体)530%， Hb Bart 1040%，HbA缺如，HbA2、HbF减少。 轻型（-/-）或（-/）：HbF正常， HbA2稍低，新生儿期Hb Bart5%。 静止型（/-）：无症状与体征。,53, Hb电泳-Hb症最常用、最重要的试验,HbA带完全缺失主要见于纯合子-地中海贫血、HbE纯合子；HbH增多为-地中海贫血的一种。 A2升高、HbA减少和HbF明显升高是诊断-地中海贫血的重要依据。HbA2明显增高见于轻型地中海贫血；HbF明显增高见于中重型地

18、中海贫血；,CA,A2,F,A,异常,正常,(+) H J K A G D E (-),54, HbA2定量测定：HbA2增高（2%10%），多为轻型珠蛋白生成障碍性贫血。HbA210%时，多见于HbE。 HbF定量测定：升高见于遗传HbF持续增高综合征、-地贫患者。-地贫时，HbF减少；遗传性球形RBC增多症、再障、白血病时HbF可增高。 珠蛋白基因突变检测：突变基因检测对确诊病因、产前诊断和优生咨询有重要意义。,55,小细胞低色素性贫血的鉴别诊断,缺铁性贫血：缺铁，铁蛋白减低，铁剂治疗有效，RDW增大。 地中海贫血：铁过剩，RDW正常。Hb电泳、HbA2和HbF定量测定见异常。,57,（4

19、）阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH,造血干细胞基因突变，GPI锚连蛋白合成障碍而引起细胞膜缺陷的慢性溶血性贫血。临床表现为慢性发作性Hb尿，全血细胞减少，血栓形成和肾脏表现等。 溶血证据：发作性晨起酱油色或浓茶色尿发病，尿潜血和尿含铁血黄素试验（Rous test）阳性。全血细胞减少，Ret。骨髓增生活跃，以红系增生为主。发作时见黄疸，间接胆红素，游离Hb，尿胆红素。,获得性溶贫,58,PNH诊断试验,筛选试验：尿潜血和尿含铁血黄素试验（Rous test），蔗糖溶血试验； 诊断试验：酸化血清溶血试验（ham试验，国内外公认的PNH确诊试验），蛇毒因子溶血试验。 CD55-/CD59-的红细胞和

20、中性粒细胞检测：是目前诊断PNH最直接、最敏感、最特异的方法。,59,（5）免疫性溶血性贫血（ IHA ）,抗人球蛋白试验（Coombs test）：针对不完全抗体，可以诊断大多数温抗体型的IHA，即自身免疫性IHA； 冷凝集素试验：针对自身完全抗体，诊断冷凝集素综合征；支原体感染的患者阳性率为5060%。传单、重症贫血、疟疾、MM、淋巴瘤、肝硬化等疾病也可阳性。冷抗体型lgM自身免疫性溶贫患者多呈阳性；直接Coombs试验C3阳性、lgG阴性。 冷热双相溶血试验：针对冷热双相溶血素，诊断阵发性冷性Hb尿症PCH，某些病毒感染如麻疹、水痘、传单也可阳性。,60, 抗球蛋白试验（Coombs t

21、est）,直接抗球蛋白试验DAT：最为常用，阳性表明患者红细胞表面上包被有不完全抗体，见于自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎、不合血型输血、新生儿溶血病、药物溶血反应。 间接抗球蛋白试验IDT：阳性表明患者血清中存在中不完全抗体，用于免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。,61,自身免疫性溶血性贫血 autoimmune hemolytic anemia, AIHA,血象：外周血图片可见球形RBC及幼RBC，Ret。 骨髓象：幼RBC增生明显。 确证试验：直接抗人球蛋白coombs 试验（DAT）阳性。,62,病例：某女患，29岁，教师。主诉：反复黄疸、乏力3年余，近3个月加重。

22、 现病史：3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头昏，口及面色苍白、皮肤瘙痒；多次出现持续性酱油色尿，但无出血表现。近3个月来上述症状加重，并有心悸、活动后气促，不能坚持工作，故再次来医院求治。无心、肝、肾疾病及其他病史；无输血及特殊药物服用史。父母健在，无相同疾病史。 体格检查：T、P、R、Bp正常。中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白；心、肺未见异常；腹软，无压痛，肝肋下两横指，脾平脐，质硬；余无异常发现。 实验室检查：RBC 1.041012/L，HGB 42g/L，WBC 8.7109/L，PLT 95109/L。外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，可见RBC形态异常（大小不一，有球形、靶形

23、、口形、泪滴形、嗜多色性等异型RBC）。 思考题：1. 该患应初诊为？ 初诊：溶血性贫血,63,2.为明确诊断并查找病因，应做何实验检查？ 答. 为了进一步明确诊断并搞清溶血性贫血的原因，还应做以下实验室检查：RBC四项参数（MCV/MCH/MCHC/RDW）及Ret计数、溶血的实验室检查、骨髓细胞学检查和抗人球蛋白实验。 溶血实验室检查结果： 测定值 参考值 FHb（mg/L） 145 40 Hp（mg/L） 0 5001500 Rous test （） （） Hb尿 （） （） TBIL（mol/L） 155 3.417.1 DBIL（mol/L） 17.7 1.710.2 Ret（%） 31.2 0.51.5 Coombs test 直接（） 直接（） Hams test （） （） 诊断：自身免疫性溶血性贫血,64,常用的溶血性贫血病因的实验检查项目,Questions,贫血的形态学分类与病因分类？ 溶血性贫血的证据有哪些？ 血管内溶血与血管外溶血的鉴别？ 各种贫血的病因诊断实验有哪些？,65,66,Thank you !,