医学精品课件：（皮肤病）大疱性皮肤病课件(1).ppt

1、大 疱 性 皮 肤 病 Bullous dermatoses,蔡 川 川 广东医学院皮肤病学教研室,皮肤疱病的分类,表皮内疱病 天疱疮 疱疹样天疱疮 家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病） 表皮下疱病 类天疱疮 疱疹样皮炎 疤痕性类天疱疮 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹, 主要皮疹为水疱或大疱 分自身免疫性、遗传性和其他三类 独立的一组疾病,自身免疫性大疱病,体内存在针对桥粒或基底膜带成分的自身抗体,皮肤疱病的分类,表皮内疱病 天疱疮 疱疹样天疱疮 家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病） 表皮下疱病 类天疱疮 疱疹样皮炎 疤痕性类天疱疮 线状I

2、gA大疱性皮病 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹,天 疱 疮 (Pemphigus) 【概念】 慢性、复发性、大疱性皮肤病。预后较严重。 临床上：皮肤粘膜松弛性大疱，尼氏征(+)。 组织学上：棘层松解，表皮内水疱。,流行病学,男女患病情况相等 平均发病年龄：50-60岁,病 因 属自身免疫性疾病 血清中有天疱疮抗体(IgG) 表皮细胞间有IgG、C3沉积 并发其他自身免疫性疾病、 肿瘤因素、 遗传因素、 某些药物可诱发,发病机理,是一种自身免疫性疾病 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行 血液透析清除循环抗体可使病情缓解 皮内注射天疱疮抗体可制造

3、天疱疮动物模型 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解 免疫抑制剂治疗有效,临 床 表 现 分四型： 寻常型 增殖型 落叶型 红斑型,寻常型天疱疮 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱 疱壁松弛，容易破溃结痂 难愈合，疼痛明显，但皮损愈合后不留疤痕 尼氏征（Nikolsky sign）阳性 口腔粘膜损害90%，常是首发症状 全身中毒症状较轻，多为低热、疲乏 可死于感染、全身衰竭。,累及部位： 全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出,尼氏征阳性 在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透 牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱 外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,尼氏征 + Nikolsky sign,寻常性

4、天疱疮 Pemphigus vulgares,临 床 & 病 理, 共 性：棘层松解，表皮内裂隙或水疱 寻常型：基底层上水疱，绒毛 增殖型：早期同前，棘层肥厚 乳头瘤样增生、嗜伊红细胞为主 的微脓肿 红斑型 落叶型,角层下或颗粒层内水疱，角化不良细胞,病理组织学检查,棘层松懈 acantholysis,棘层松解细胞 Tzanck cell,直接免疫荧光,早期未形成水疱的皮损取材 棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积 主要是IgG，少数为IgM和IgA 可以有补体C3沉积,间接免疫荧光,底物：兔唇、猴食道上皮 大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体 主要是IgG，个别为IgM，IgA 抗体滴度与病情活动

5、的严重程度具有相关性。,增殖型天疱疮 寻常型的异型 口腔损害迟，病程长 早期损害似寻常型，但较轻。水疱较少、较小。 糜烂面肥厚增殖、渗液、脓液、脓疱 陈旧性损害：疣状增殖 好发皱襞部位：腋窝、乳房下、腹股沟、外生 殖器。,增殖型天疱疮,增殖型天疱疮,增殖型天疱疮,落叶型天疱疮 口腔损害少或无 早期损害限于头面、躯干上部，水疱小，易破。糜烂面表浅，上覆鳞屑或油腻性黄痂似脂溢性皮炎。泛发全身者，红斑浸润、脱屑、恶臭似剥脱性皮炎 病程数月至数年 尼氏征阳性,落 叶 型 天 疱 疮,落 叶 型 天 疱 疮,组织病理特点 水疱发生在颗粒层及其下方，形成棘细胞松解、裂隙与大疱 陈旧皮损角化过度、角化不全、

6、棘层肥厚、乳头瘤样增生 颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞 真皮内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润,红斑型天疱疮 落叶型早期轻型 无口腔损害 松弛性水疱，更表浅，尼氏征(+) 面部：鳞屑性红斑，呈蝶形似红斑狼疮 头皮、胸背部，似脂溢性皮炎,红 斑 型 天 疱 疮,诊 断 临床表现 病理改变 细胞学改变 直接免疫荧光 间接免疫荧光,鉴 别 诊 断 大疱性类天疱疮：表皮下水疱，BMZ： IgG 重症多形红斑：诱因、靶形、尼氏征(-) TEN：金葡菌、药物、烫伤样损害 剥脱性皮炎型药疹：药物，经过不同,治疗,首选治疗 糖皮质激素 根据病情的严重程度选择剂量 起始剂量泼尼松1mg/公斤体重日 病情

7、未控制按50%幅度加量，直至控制病情 病情平稳2周后逐渐减量 常用药物： 强的松与强的松龙：口服 氢化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基强的松龙：口服或静脉给药,减量：重症患者从开始减量到减至40mg左右，约需4-6个月，减至20mg约需12-16个月 服药时间：平均4-5年。,冲击疗法：适于重症患者对常规疗法无效的病例。甲强龙1g/d3-5天； 改良冲击疗法：甲强龙300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg/第3d。 注意和预防糖皮质激素副作用,辅助药物（Adjuvant drugs）,1. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZP） 常与糖皮质激素联合应用（a wel

8、l-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003）。轻症患者可考虑单独应用。 毒性低于环磷酰胺,疗效亦稍差 起效慢：4-6周 剂量：100mg/d，或2.5mg/kg/d, 大剂量3-4mg/kg/d（只有口服制剂）,环磷酰胺（CTX） 可有效减少自身抗体合成,对本病极为有效 口服治疗：可考虑作为硫唑嘌呤的替代治疗。 剂量：1.5-2.5 mg/kg/d 环磷酰胺口服在胃肠道吸收常不规则而影响效果，且副作用较静脉给药大。 静脉注射：200mg/2d静脉滴注（本科住院患者常用） 静脉冲击：400-600mg/次，qw

9、,环磷酰胺与地塞米松或甲强龙冲击治疗： 地塞米松100mg/d或强龙500-1000mg/d3天 环磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度报道） 在重症或难治性病例可考虑应用，但不宜重复使用。 环磷酰胺副作用：除免疫抑制剂常见的副作用外，应注意不育、出血性膀胱炎。,使用免疫抑制剂的指针： 单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限 存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等 使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,2. 静脉大剂量丙种球蛋白治疗（Intravenous immunoglobulin,IVIG） 90年代试用于天

10、疱疮治疗。Ahmed等（2001）治疗21例顽固天疱疮病例，使用IVIG2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明显疗效，平均给予IVIG 18次（14-34次）。另有报道，部分患者起效快，1-2周起效。 适应症：作为辅助、维持治疗，用于a.传统治疗失败；b.传统治疗有严重副作用或并发症、禁忌症。 剂量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g),3. 血浆置换 70年代末期试用于天疱疮治疗，80年代的研究报道较多。目前正在被大剂量静脉丙球治疗所取代。 适应症： 不推荐作为新发病例的常规治疗 可考虑用于难治病例 （与糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用） 用法：血浆置换每次2

11、L，每周3次。,4. 氨苯砜（DDS） 治疗天疱疮的报道很少，难以确定其疗效，尚无证据支持推荐其应用于寻常型天疱疮治疗。有报道单用DDS治疗落叶型天疱疮有效。 5. 四环素/烟酰胺 可作为轻型天疱疮患者的辅助治疗（四环素2g/d烟酰胺2g/d或美满霉素100-150 mg/d烟酰胺1.6g/d）。,6. 体外光化学疗法 资料较少，对传统治疗失败的顽固病例可考虑应用。 7. 金制剂 可用于常规辅助治疗不能应用的患者。疗效不一,过敏发生率达25%,如肾炎及肺超敏,现少用 另外，对中、重症患者，由于有大片糜烂面，常继发感染，应给予抗生素治疗，并应注意其它感染的可能性。,正在试验的其它治疗方法 1.

12、抗CD20单克隆抗体：Rituximab抑制B细胞 2. 静脉注射大剂量桥粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：诱导耐受,外用治疗：保护创面、预防感染、减轻疼痛。 1. 对小面积皮损可用0.1利凡诺、复方硫酸铜溶液湿敷，维氏油纱布外敷。 2. 对皮损面积较大，结痂及渗液较多者可用0.1新洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面，用维氏油纱布或消毒凡士林纱布外敷创面，有条件者可行暴露疗法。 3.对粘膜损害可用1双氧水、中药双花水等嗽口，亦可行查办损内糖皮质激素注射治疗。,寻常型天疱疮治疗指南（英国皮肤科杂志, 2003）,推 荐 等 级,并发症的治疗 主要为使用大剂量激素引起的并发症

13、感染：肺部感染，皮肤感染 类固醇糖尿病 类固醇性高血压 消化性溃疡与消化到出血 精神症状,其它治疗 辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱 补充蛋白质、维生素及热量 病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症,大 疱 性 类 天 疱 疮 Bullous Pemphigoid 慢性、泛发性、表皮下张力性水疱 尼氏征(-) 好发于老年人 DIF: BMZ ： IgG 、C3沉积,发病机制： 皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变 机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体 形成的抗原-抗体复合物，激活补体 介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等 基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏,病因

14、与发病机理,临床表现,正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性 皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈 多发生在老年患者 自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状。,大疱性类天疱疮： 疱壁紧张性大疱， 尼氏征阴性 可见血疱,大 疱 性 类 天 疱 疮,大 疱 性 类 天 疱 疮,大 疱 性 类 天 疱 疮,辅助检查 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。 直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。 间

15、接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。抗体滴度与病情严重程度不成正比。,大 疱 性 类 天 疱 疮 （直接免疫荧光）,辅助检查 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。 直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。 间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。抗体滴度与病情严重程度不成正比。,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,类天疱疮：皮肤基底膜带IgG沉积,鉴别诊断,疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹 线状IgA大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等,首选治疗 糖皮质激素： 根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.51mg/公斤体重日 根据病情需要递增剂量，直至控制病情 病情控制后逐渐减少剂量。 氨苯砜（DDS）：50mg，每日23次。 局部治疗与并发症的治疗：与“天疱疮”相似,次选治疗 磺胺吡啶：100mg200mg，每日3次。 免疫抑制药物：参见“天疱疮”节。,寻常型天疱疮与大疱性类天疱疮的鉴别,谢谢！,