医学精品课件：（内科）肾小球疾病.ppt

1、肾小球疾病 （Glomerular disease, GD）,广东医学院内科学教研室 程洁,一般概念,肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。 分类,2,3,4,临床与生化特征,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能异常,5,一、原发性肾小球疾病的分类,（一）原发性肾小球疾病的临床分型 （二）原发性肾小球疾病的病理分型,6,原发性肾小球疾病的临床分型,1、急性肾小球肾炎（AGN） 2、急进性肾小球肾炎（RPGN） 3、慢性肾小球肾炎（CGN） 4、无症状性血尿或（和）蛋白尿 5、肾病综合征（NS）,7,原发性肾小球疾病的病理

2、分型,1、轻微肾小球病变 2、局灶节段性病变 3、弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾病 （2）增生性肾炎 系膜增生性GN； 毛细血管内增生性GN； 系膜毛细血管性GN； 新月体和坏死性GN （3）硬化性肾小球肾炎 4、未分类的肾小球肾炎,8,临床与病理联系,两者有一定联系，但难以有肯定的关系； 同一病理类型可有多种不同的临床表现； 相同的临床表现可有多种不同的病理类型。 肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必需手段，但正确的病理诊断必须与临床密切结合。,9,二、发病机制,10,肾小球疾病的发病机制,免疫反应 免疫机制 始发机制 炎症介质 加重因素 炎症反应 遗传因素,11,一、 免疫反应,（

3、一） 体液免疫 CIC沉积, 原位复合物形成,12,（一） 体液免疫,自身抗体 ANCA +,中性粒细胞,血管内皮细胞,补体,肾炎,CIC沉着的决定因素,多个抗原抗体分子形成网络样结构 单核-巨噬细胞系统吞噬功能 肾小球系膜清除功能 补体成分或功能缺陷,13,二、细胞免疫,正面证据： 微小病变型肾小球内无IC证据； RPGN早期发现肾小球内发现较多单核细胞； 肾炎动物模型提供了细胞免疫证据。,反面意见： 缺乏公认的应用致敏的T细胞传输诱发的GN模型； 用单克隆抗体检查人类多数不同类型GN的肾小球， 未发现一过性T细胞。,14,免疫反应始发，炎症反应介导而导致肾小球损伤。炎症介导系统包括：,三、

4、炎症反应,（一） 炎症细胞 1、血循环中细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸 性粒细胞和血小板等; 2、肾脏固有细胞：系膜细胞、内皮细胞及足细胞,（二）炎症介质 补体、白细胞介素、活性氧等。,15,四、非免疫机制作用,1、血流动力学的改变 2、大量蛋白尿 3、高脂血症,16,三、临床表现,17,蛋白尿,血尿,正常人蛋白尿150mg/d，主要为远曲小管及髓 袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及尿道组织蛋白（如IgA）。 蛋白尿产生是肾小球滤过膜分子屏障或电荷屏障损伤均引起蛋白尿。,离心尿RBC3个/HP 含1ml血/L，尿呈肉眼血尿; 多形RBC尿为肾小球源性，均一形态RBC尿为非肾小球

5、源性。,18,19,20,水肿,肾病性水肿 上行性，血浆蛋白低、RAAS活性 ADH 肾炎性水肿 下行性，Ccr 、球管失衡、RAAS活性，ADH,高血压,CRF 90%有高血压 钠水潴留、肾素分泌增多及降压物质分泌减少,肾功能损害,有ARF（如RPGN） CRF（如CGN）,21,急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis, AGN) 链球菌感染后急性肾小球肾炎（APSGN）,特点：急性起病，血尿，蛋白尿，水肿和 高血压，并可伴一过性肾功能不全。 病因：A族-溶血性链球菌 病理：弥漫性肾小球肾炎 （毛细血管内增生性肾小球肾炎）,22,23,24,25,临床表现和实验室

6、检查,多见于儿童，男多于女， 多于前驱感染后13周后起病， 典型者呈急性肾炎综合征表现。 尿异常；水肿；高血压； 肾功能异常；充血性心力衰竭； 免疫学检查异常,27,诊断,链球菌感染后1-3周； 急性肾炎综合征表现； 血清C3； 病情8周内好转。,28,鉴别诊断, 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原体感染后的急性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 系统性疾病肾脏受累,29,肾活检指征, 少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过2个月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。,30,急性肾小球肾炎的治疗,一般治疗 治疗感染灶 对症治

7、疗 透析治疗,31,急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,特点 以急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化，多早期出现少尿性急性肾衰竭。 病理类型：新月体肾小球肾炎,32,RPGN的病因,原发性急进性肾小球肾炎 继发于全身性疾病 原发性肾小球病病理类型转化 与感染相关 与药物相关 遗传易感性,29,急进性肾炎的分型,型：抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 型：免疫复合物型 型：少免疫复合物型,30,31,32,33,34,临床表现,我国以型多见，型好发于中青年，型及型常见于中老年患者。 可有前驱呼吸道感染，起病急，表现为急性肾炎综合征，多早期少

8、尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。,35,免疫学检查,36,急进性肾炎的诊断,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化 肾活检：新月体性肾小球肾炎 除外系统性疾病,41,急进性肾炎的鉴别诊断,引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病 1、急性肾小管坏死（ATN） 2、急性过敏性间质性肾炎 3、梗阻性肾病 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病 1、继发性急进性肾炎 2、原发性肾小球疾病,42,急进性肾炎的治疗,强化血浆置换疗法：适用型 甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗：适用、型 替代治疗 ：透析 ；肾移植,43,慢性肾小球肾炎 （Chronic glomerulonephritis, CGN）,44,少数C

9、GN由AGN演变而成; 多数CGN发病机制不十分明确，但起始多为免疫介导炎症; 其次非免疫非炎症因素也占重要地位。,病因和发病机制,45,CGN可有多种病理类型,最常见有： 系膜增生性GN 系膜毛细血管性GN 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化。,病 理,46,42,43,44,好发于中青年，男性多见 缓慢或隐袭起病 水肿 尿异常（蛋白尿、血尿） 高血压 肾功能不同程度减退。,临床表现,50,诊断,尿异常、伴/不伴水肿、高血压，有/无肾功能减退3月 排除继发性GN、遗传性GN,鉴别诊断,继发性GN 如 HSPGN 、LN、 DN,Alport综合征,其他原发性肾小球病 如LGN，感染后AGN,原

10、发性高血压肾损害 先有长期的高血压，远曲肾小管功能受损出现早于肾小球功能受损，尿改变轻，常有高血压的其他靶器官并发症。,诊断与鉴别诊断,46,控制高血压和减少蛋白尿,治疗原则：,高血压治疗目标： 130/80mmHg 尿蛋白治疗目标： 1g/d,选择延缓肾功能变化，有护肾作用的降压药，如ACEI、ARB类药。 低盐饮食（NaCl 6g/d ） 利尿剂,治 疗,52,限制食物中蛋白及磷的入量,糖皮质激素和细胞毒药物 从严掌握,避免加重肾脏损害的因素,53,55,56,57,58,59,60,肾病综合征 （nephrotic syndrome, NS）,61,诊断标准,尿蛋白3.5g/d； 血浆白

11、蛋白30g/L； 水肿； 血脂升高。 其中前两者为诊断所必需。,62,病 因,继发性NS包括：,感染：,药物：,毒素及过敏：,细菌、病毒、原虫、蠕虫。,如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾体抗炎药、有机金。,蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉。,肿瘤：,肺、胃、结肠、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多发性骨髓瘤。,多系统疾病：,SLE、HSP。,家族遗传及代谢性疾病：,如DM、甲亢、甲减、淀粉样变（遗传）、先天性 肾综、家族性肾综。,其他：,子痫、移植肾慢性排异。,63,病理生理,大量蛋白尿： 肾小球滤过膜屏障受损 肾小球“三高”因素 血浆蛋白变化： 蛋白尿丢失 摄入减少 Ig（如IgG）及补体。,水肿：

12、 低白蛋白血症 原发于肾内钠水潴留。 高脂血症： 肝合成增多，分解减弱。,64,PNS病理类型及其临床特征,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病,65,正常肾小球,66,67,68,69,70,71,72,73,74,并发症,感染：,急性肾损伤：,血栓、栓塞并发症：,蛋白质及脂肪代谢紊乱：,常见呼吸道、泌尿系、皮肤感染，重者可致死亡。,肾静脉血栓最常见; 其次肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓及脑血管血栓等。,少尿、无尿，病理见肾间质弥漫重度水肿。,低蛋白血症致营养不良，高脂血症导致血栓、栓塞，促慢性进展。,75,诊断

13、与鉴别诊断,诊断：,鉴别诊断：,确诊NS； 确认病因，先排除继发性病因和遗传性疾病； 最好进行肾活检。 判定有无并发症。,与HPSGN、LN、HBGN、DN、肾淀粉样变性、 MMN ， 如有条件最重要是行肾活检加以鉴别。,76,治 疗,一般治疗 正常量优质蛋白，含不饱和脂肪酸饮食，水肿时低盐（3g/d）饮食。,对症治疗,利尿消肿,噻嗪类利尿剂；潴钾利尿剂; 袢利尿剂； 渗透性利尿剂；提高血浆胶体渗透压,减少蛋白尿,ACEI类 如Benazepril 1020mg qd ARB类 如Losartan 50100mg qd,77, 降脂治疗,抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物 CTX 2mg/(kg.

14、d)或0.2iv qod,糖皮质激素 以Prednison为例 原则：始量足、减量慢、维持长 剂量：始量 1mg/(kg.d)812w 减量: 减10%/2w，维持10mg/d半年,CsA 35mg/(kg.d) bid23个月减量，维持一年,MMF 1.52g/d 分12次口服，36个月,78,中医药治疗,并发症防治,感染,血栓及栓塞并发症,急性肾损伤,有感染以选用敏感、强有力、无肾毒抗生素，无感染绝不用！,ALB20g/L Heparin 18753750u q6h Persantin 300 400 mg/d Aspirn 75100mg/d,袢利尿剂；血液透析；原发病治疗；碱化尿液,蛋白质及脂肪代谢紊乱 Benazepril 10mg qd Losartan 20mg qd Fenofibrate 0.1 tid,79,Thanks your attention!,