医学精品课件：（内科）甲亢.ppt

1、1,甲状腺机能亢进症 Hyperthyroidism,第二临床医学院 内科教研室 王颖,2,甲状腺的解剖(位置、形状),甲状腺:人体最大的内分泌腺,血供最丰富的器官； 甲状腺的结构和功能单位:甲状腺滤泡 甲状腺的功能:合成、贮存和分泌甲状腺激素(T3,三碘甲状腺素原氨酸;T4,四碘甲状腺素原氨酸),3,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,4,甲状腺素的生理作用,T3和T4与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中； 释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。 甲状腺素的主要作用: 增加全身组织细胞的氧消

2、耗及热量产生； 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 促进人体的生长发育及组织分化。,5,概 念,甲状腺毒症(Thyrotoxicosis):是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 根据甲状腺的功能状态,分为两类: 甲状腺功能亢进和非甲状腺功能亢进类型。,6,甲状腺功能亢进症(Hyperthroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease, GD)，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。,7,非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒

3、症和服用外源性甲状腺激素。 破坏性甲状腺毒症:甲状腺滤泡被炎症破坏,滤泡内甲状腺激素过量进入血液循环引起的甲状腺毒症;甲状腺功能并不亢进。 甲亢的患病率为1%, 其中80%以上是GD病引起。,8,弥漫性毒性甲状腺肿(GD),9,病因和发病机制,GD: 器官特异性的自身免疫性疾病,1.遗传因素 GD有显著遗传倾向,同胞兄妹发病风险为11.6%， 复杂多基因疾病,与HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等基因有关。 2.环境因素:细菌感染、性激素、应激,10,3.免疫因素 GD主要特征:血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体(TSH receptor antibodies, TRAb

4、); 90%-100%未经治疗的GD患者TRAb阳性 TRAb有两种类型: TSH受体刺激性抗体TSAb TSH受体刺激阻断性抗体TSBAb TSAb是甲亢的致病性抗体,11,GD的发病与甲状腺受体刺激性抗体(TSAb)的关系十分密切 TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统 甲状腺细胞增生和T3、T4合成分泌增加导致GD； TSAb不受T3、T4的负反馈调节,而TSH却受到T3、T4的负反馈调节。,12,13,临床表现,女性多见，男女之比1：4-6； 各年龄均可发病，20-40岁多见。,14,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统兴奋症状,15,高 代 谢 征 候 群,怕热

5、、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,易饥、糖耐量减低 糖尿病加重,消瘦、血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,16,17,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,血液系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常、房颤 SBP DBP 脉压,多食、易饥、消瘦 大便次数增多,近端肌肉进行性无力 (甲亢性肌病) 周期性瘫痪,月经减少或闭经、不孕 男性阳痿、不育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,18,19,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 触及震颤，闻及血管杂音,肿大程度与病情 不平行,20,甲状腺的检查方法,

6、21,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,22,23,24,Graves 眼病(Graves ophthalmopathy, GO) 浸润性眼病,是本病的表现之一 病理基础:眶后组织淋巴细胞浸润,大量粘多糖堆积和糖胺聚糖沉积,透明质酸增多 突眼、眼外肌损伤和纤维化 眼外肌组织可见淋巴细胞浸润,主要为T细胞 多数GO患者TRAb滴度高,GO程度与TRAb滴度相关,25,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼 Graves 眼病,GD重要和特异体征,（良性、干性、非浸润性）,（水肿性、恶性）,26,单纯性突眼 眼球轻度突出 眼裂增宽 瞬目减少,27,28,浸润性突眼 眼球明显突出 左右突眼度

7、不等3mm 眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限 症状明显：异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、视力下降等 严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。,球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等，病理改变重，预后差,29,30,31,胫前粘液性水肿,胫骨前下1/3 对称性,皮肤变粗增厚，边界清楚 棕红色或暗紫色突起不平斑块或结节,皮肤周围表皮变薄、发亮，脱屑 毳毛增生，毛囊角化, 皮肤粗厚如橘皮或树皮样,32,胫前黏液性水肿,33,34,特殊的临床表现和类型-1,1.甲亢危象(Thyroid crisis) 甲亢,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。 机制:短期内循环中TH急

8、剧升高。 诱因:感染、手术、精神刺激等应激状态。 表现:高热/过高热、大汗、心动过速(140次/min以上)、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐、腹泻、严重者心衰、休克及昏迷。 病死率高20%。,35,特殊的临床表现和类型-2,2.甲状腺毒症性心脏病(Thyrotoxic heart diease) 机制: 增强心脏受体对儿茶酚胺的敏感性 直接作用于心肌收缩蛋白,发挥正性肌力作用 继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张、阻力下降,心输出量代偿性增加 表现:心动过速 房颤:10-15%甲亢患者出现 心衰：年轻、心脏高排出量失代偿-高排出量型 老年、诱发和加重已有心脏病-泵衰竭,36,特殊的临床表现和类型-3,

9、3. 淡漠型甲亢(Apathetic hyperthyroidism) 多见于老年人, 起病隐袭，无典型症状。 表现: 明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。 70%无甲状腺肿大, 易误诊发生甲亢危象。 4. T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis) 甲亢时, 产生T3和T4的比例失调, T3多于T4所致。 GD可发生T3型甲亢。,37,特殊的临床表现和类型-4,5. 妊娠期甲亢 诊断: 依据血清FT3、FT4及TSH(妊娠期雌激素 TT3、TT4)。 妊娠一过性甲状腺毒症(GTT):需与GD鉴别, (GTT是绒毛膜促性腺激素刺激甲状腺TSH受体所致)。 新生儿甲

10、亢:母体TSAb经胎盘刺激胎儿的甲状腺。 产后GD:产后由于免疫抑制的解除而易于发生。 甲亢对妊娠的负面影响:流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等。,38,特殊的临床表现和类型-5,6. Graves 眼病 (GO) 又称甲状腺相关性眼病/浸润性突眼 20-50%GD患者伴不同程度GO GO多见于男性 甲亢与GO发生顺序: 43%两者同时发生 44%甲亢先于突眼 甲状腺功能正常型GO: 5%的患者仅以眼病为主,39,实验室检查-1,1. 促甲状腺激素 (TSH) 血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标 现采用敏感TSH (sTSH)-甲亢筛查的一线指标, 检测限达到0.005mU/L 甲亢时TSH通

11、常0.1mU/L,40,实验室检查-2,2. 血清甲状腺激素 血清总甲状腺素(TT4): 稳定性、重复性好,诊断甲亢的主要指标之一。 血清游离甲状腺素(FT4)及游离三碘甲腺原氨酸(FT3):与甲状腺激素生物效应密切相关 血清总三碘甲腺原氨酸(TT3): 80%在外周组织由T4转化而来, 甲亢时与TT4同时升高 甲亢时，TT4 、TT3 、FT4 、FT3均升高，且FT3、FT4敏感性和特异性更高。,41,实验室检查-3,3. 131I摄取率 诊断甲亢的传统方法, 现已被sTSH代替 4. TSH受体抗体(TRAb): 鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一 新诊断的GD中75-96%TRAb(

12、+) 5. TSH受体刺激抗体(TSAb): TSAb与TSH受体结合, 且直接刺激甲状腺细胞 新诊断的GD中85-100%TSAb(+) 判断病情活动、复发、治疗后停药的重要指标,42,其他检查,1. CT和MRI 眼部CT和MRI可排除其他原因所致的突眼， 评估眼外肌受累情况。 2. 甲状腺放射性核素扫描 对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。,43,诊 断,诊 断 程 序,44,甲亢的诊断,高代谢症状和体征； 甲状腺肿大； 血清TT4、FT4 ，TSH。 淡漠型甲亢: 高代谢症状不明显, 表现为明显消瘦和房颤。 T3型甲亢: 仅有血清TT3 ,45,GD的诊断,甲亢诊断成立； 甲状腺弥漫性

13、肿大(触诊和B超证实)； 眼球突出和其他浸润性眼征； 胫前粘液性水肿； TRAb、TSAb阳性 1和2项: 诊断必备条件 3至5项: 诊断辅助条件,46,鉴别诊断,甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢所致甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症鉴别 2. 甲亢原因的鉴别 GD:占病因的80%, 浸润性突眼、胫前粘液性 水肿及TRAb、TSAb阳性 结节性毒性甲状腺肿:占10% 甲状腺自主高功能腺瘤:占5%,影像学检查鉴别,47,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,48,抗甲状腺药物(ATD),ATD是甲亢的基础治疗

14、, 治愈率40%, 复发率50-60% 种类： 硫脲类： 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类： 他巴唑 （MMI） 甲亢平 （CMZ）,49,ATD-作用机制,抑制TH合成 抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合 阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4 PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制外周阻止T4转化为T3,50,ATD-适应证,轻、中度病情； 甲状腺轻、中度肿大； 孕妇、高龄或其他严重疾病不适宜手术者； 手术前和131I治疗前的准备； 术后复发而不宜131I治疗。,51,ATD-剂量与疗程,治疗期： MMI 10-20mg, 1次/日； 或 PTU 50-150mg, 2-3次

15、/日； 每4周复查血清TH水平 维持期: 血清TH水平正常后减量 MMI 5-10mg, 1次/日；或 PTU 50mg, 2-3次/日； 维持12-18个月，每2个月复查TH 甲亢缓解:停药1年, 血清TSH和TH正常。,52,ATD-副作用,粒细胞减少： 定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药 药疹： 轻者加抗组胺药物，重者停药治疗 中毒性肝病： 治疗前后监测肝功, 优先选MMI 血管炎: 由PTU所致,53,放射性131I治疗,目的: 破坏甲状腺组织, 减少TH产生。 机制: 131I被甲状腺摄取后释放出射线, 破坏甲状腺组织。 优点: 方法简单、经济, 治愈率高, 尚无致畸、致癌、

16、副作用增加的报告。,54,131I-适应证和禁忌症,适应症： 甲状腺肿II度以上； 对ATD过敏；ATD治疗或手术后复发； 甲亢合并心脏病； 甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少； 甲亢合并肝、肾功能损害； 拒绝手术或有手术禁忌症； 浸润性突眼。 禁忌症:妊娠和哺乳期妇女。,55,131I-治疗效果和并发症,疗效 对甲亢的治愈率达85%以上； 甲减发生率每年增加5%；10年达40-70%； 定期监测甲功；尽早发现予终生TH替代治疗 并发症 放射性甲状腺炎,严重者予阿司匹林或激素 诱发甲亢危象 加重活动性GO,治疗前、后可予泼尼松,56,手术治疗-1,适应症： 甲状腺肿大显著, 有压迫症状； 中、

17、重度甲亢长期服用无效, 或停药复发, 或不能坚持服药者； 胸骨后甲状腺肿 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变 ATD治疗无效或过敏的妊娠患者, 手术需于妊娠4-6个月施行。,57,手术治疗-2,禁忌症： 重度活动性GO； 合并较重心、肝、肾疾病, 不能耐受手术； 妊娠1-3个月和7-9个月, 可出现流产及麻醉剂致畸。 并发症： 永久性甲状旁腺功能减退症 喉返神经损伤,58,其他药物治疗,应减少碘摄入,忌食含碘丰富的食物及药物。术前和甲亢危象时用碘剂-复方碘化钠。 受体拮抗剂 阻断TH对心脏的兴奋作用 阻断外周T4T3 普奈洛尔 10-40mg, 3-4次/日,59,甲亢危象的治疗,针对病因治疗； AT

18、D:PTU抑制TH合成及外周组织T4转换T3； 碘剂: 每次0.5滴, 每6h一次, 抑制TH释放； 受体拮抗剂:普萘洛尔60-80mg/d,每6h一次； 糖皮质激素: 氢化可的松 静滴,防止肾上腺皮质低功; 疗效不佳时,腹透、血透或血浆置换； 降温: 高热者物理降温； 其他支持治疗。,60,Graves眼病(GO)的治疗,一般治疗: 限钠、利尿, 保护眼睛； 活动性GO:糖皮质激素-泼尼松, 严重者冲击疗法； 球后外照射: 与糖皮质激素联合应用； 控制甲亢； 眶减压手术。,61,妊娠甲亢的治疗,ATD:首选治疗,T1期首选PTU, T2&T3期首选MMI。 绝对禁忌手术治疗: 致早产、流产, 麻醉剂致畸。 哺乳期ADT治疗:首选MMI。 131I治疗: 妊娠期禁忌。 新生儿甲亢: 妊娠20-24周监测母体TRAb,若阳性需对胎儿和新生儿实行甲亢监测。,62,思考题,甲亢的概念 Graves病的典型临床表现 甲亢危象的诊断要点 甲亢的治疗方法 vvying619,63,Thank You !,