医学精品课件：（内科）高血压.ppt

1、,原发性高血压,广东医学院心内科 何松坚 主治医师 37133504,概述,高血压（ Hypertension ）是以体循环 动脉压升高为主要表现的心血管综合征。,高血压,原发性高血压（primary hypertension） （高血压病） 继发性高血压（secondary hypertension）,在高血压患者中原发性高血压占95%以 上，继发性高血压不足5%。,高血压定义,未使用降压药物 的情况下诊室 SBP140mmHg或(和) DBP90mmHg 称为高血压 非同日3次以上升高 才能诊断高血压病,类别 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg）,正常血压 120 80 正常高值 120

2、139 8089 1级高血压（轻度) 140159 9099 2级高血压（中度) 160179 100109 3级高血压（重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,血压的分类,当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。,流行病学 高血压患病率和发病率在不同国家、 地区或种族之间有差别 1985年 美国白人33.0 黑人39.6 1940年 西欧总患病率43.8,我国高血压的患病率,我国是高血压大国，据2013年的调查结果显示目前我国高血压患者已达3.3亿。成年高血压的患病率已达1/3。,高血压病是世界上历史悠久、流行最广、 危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。

3、高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。 三高：患病率高，致残率高，死亡率高 三低：知晓率低，治疗率低，控制率低 （30.2）（24.7） （6.1）,原发性高血压是一种原因不明的疾病，其发生是由遗传因素和环境因素两方面共同作用引起的，可能与下列因素有关：,遗 传,过量摄盐,高血压的危险因素,超 重,精神紧张,高血压的危险因素,吸 烟,酗 酒,高血压的危险因素,缺乏锻炼,高血压的危险因素,为什么会发生高血压？,血管紧张素原,肾素,ATI,AT II,血管收缩,醛固酮,外周阻力,钠潴留,高血压,ACE,交感神经活性亢进,儿茶酚胺释放增加,内皮功能异常,NO、PGI2,ET-1 AT,胰岛

4、素抵抗,肾脏机制 水钠潴留,高血压发病机制,病理 一 心脏 1. 血压左心室负荷心肌肥厚， 心室扩大心力衰竭。 2. 血压脂质沉积于动脉内膜动脉粥样硬化。 二 脑 1. 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗塞。 2. 血管壁坏死微动脉瘤脑出血。,三 肾脏 入球小动脉变性，纤维化肾实质缺血 肾单位萎缩，消失肾功能衰竭。 四 视网膜 视网膜小动脉痉挛、硬化出血、 渗出。,病理,心 脑 肾 视网膜,心脏扩大,脑出血,肾萎缩,视网膜小动脉 硬化狭窄,高血压有哪些临床表现？,临床表现及并发症,一般表现 早期可无症状，或可有头痛、头晕、耳 鸣、心悸等。 晚期常出现心、脑、肾等重要器官受损 或功能障碍。 体征：A2

5、、收缩早期杂音、喀喇音,并发症： 靶器官受损的表现 心：心绞痛、心梗、心力衰竭。 脑：TIA、脑血栓形成、脑出血、脑病。 肾：肾动脉硬化、肾衰。 动脉：动脉闭塞性疾病，主动脉夹层。 眼底：视网膜动脉变细、狭窄，眼底出 血或渗出，视乳头水肿。,眼底变化 I 级：视网膜动脉痉挛、变细 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级：眼底出血或 絮状渗出 IV级：视乳头水肿,实验室检查,血尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、 血糖、电解质。 心电图、心脏相和眼底检查。,动态血压（ABPM） 1、诊断“白大衣性高血压” 2、判断高血压严重程度 3、检查难治性高血压 的原因 4、指导治疗,心脏相,X-ray： 心影扩

6、大， 主动脉增宽,ECG：左室肥厚,Rv5 = 3.0mv Sv1 + Rv5 = 6.3 mv,危险度的分层 原发性高血压的预后并不单纯与血压升高的水平有关，必须结合患者总的心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害作全面的评价。,其他危险因素和病史,血压（mmHg）,1级 2级 3级,I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 高危 高危 很高危 或TOD IV 并发症或合并DM 很高危 很高危 很高危,危险因素: 男性55岁，女性65岁；吸烟； 血胆固醇5.7mmol/L；糖尿病；腹型肥胖； 早发心血管疾病家族史。 靶器官损害：左室肥厚

7、;蛋白尿和/或血肌酐 轻度升高；有动脉粥样斑块形成。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病； 血管疾病；视网膜病变。,怎样诊断高血压？,诊断和鉴别诊断,高血压？,原发性？,继发性？,危险度？,靶器官损害？,肾实质病变？肾动脉狭窄？ 主动脉缩窄？ 嗜铬细胞瘤？皮质醇增多症？ 原发性醛固酮增多症？,临床思路：,完整诊断举例： 高血压病（3级、很高危组）,如何治疗高血压？,治 疗,治疗目的： 降低血压，缓解症状 防止心、脑、肾继发性损害 降低病死率和致残率,治疗目标 一般主张血压控制目标值140/90mmHg 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病合并高 血压，控制目标值130/80mmHg 80岁以

8、上：收缩压在150 Hg以下时可获得很强的心血管保护及预防中风作用，血压治疗目标值BP150/90mmHg,治疗策略, 监测血压和其他危险因素 改良生活方式，控制危险因素 药物治疗 非药物治疗,高血压防治的四大基石,适当运动,合理膳食,戒烟限酒,心理平衡,WHO推荐降压治疗的五类药物,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,利尿剂 氢氯噻嗪、速尿、安体舒通,作用：抑制肾小管对水钠的重吸收，使血容 量减少，心排出量降低，血压下降。 适用：轻、中度高血压，尤其老年人收缩期 高血压及心力衰竭伴高血压。 禁用：痛风。 慎用：高脂血症

9、、高血糖、孕期。,受体阻制剂 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,作用：减慢心率；抑制心肌收缩力；抑制RAAS。 适用：轻、中度高血压，尤其是合并心率快、 心绞痛、心肌梗死，孕期。 禁用：急性心衰、哮喘、病态窦房结综合征、 房室传导阻滞、外周血管病。 慎用：高甘油三酯血症、糖尿病。,钙通道阻滞剂（CCB） 二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓,作用：阻滞Ca+内流，抑制心肌及血管平滑肌 收缩。 适用：冠心病、周围血管病、老年患者、收 缩期高血压、糖尿病。 禁用：孕期。 慎用：充血性心衰、心脏传导阻滞。 短效制剂如心痛定不宜作为长期治疗药物应用。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 卡托普利、依那普利、贝那

10、普利,作用：抑制ACE AT 改善胰岛素抵抗 适用：各种程度高血压，尤其伴有心衰、 左室肥大、心肌梗死、糖尿病、肾病。 禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。,血管紧张素II受体阻滞剂： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,机理：通过阻滞组织AT受体，充分、有效地阻断AT的血管收缩、水钠潴留与重构作用 适应证：与ACEI一样,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收缩期高血压 阻制剂 心绞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 快速性心律失常 糖尿病 CCB 心绞痛 周围血管病 老年患者 收缩期高血压 ACEI 心力衰竭 心肌梗死 糖尿病性肾病 ARB ACEI咳嗽 心力衰竭 阻制剂 前

11、列腺肥大 糖耐量异常,应用方法： 轻、中度高血压从小剂量或一般剂量开 始，23周后效果不满意加量或换药， 或联合用药。 问题：联合用药的好处？ 要求24小时稳定降压，并动态监测血压。 尽可能使用长效制剂，减少血压波动。 降压药和治疗方案选择应该个体化。 提高患者治疗的依从性。,老年高血压的特点, 60岁的高血压即为老年高血压。 50%以上为单纯收缩期高血压。 常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒 中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能衰竭。 易造成血压波动及体位性低血压，血压 昼夜节律异常。 治疗强调收缩压达标，避免过度、过快 降压。,高血压急症,定义：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突

12、然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压急症恶性高血压, 1-5%中、重度高血压可发展为恶性高血压。 发病急骤，多见于中、青年。 血压显著升高，舒张压持续130mmHg。 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视 乳头水肿。 蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。 进展迅速，常死于脑卒中、心力衰竭及 肾功能衰竭。,高血压的急症高血压脑病, 过高的血压突破了脑血流自动调节范 围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。 临床表现为头痛、神志改变、烦躁、 意识模糊，严重者可出现抽搐、昏迷。,高血压急症治疗,治疗原则： 迅速降低血压(静脉用药) 控制性降压(1h内降治疗前 水平的20-25%) 合理选择降压药(首选硝普钠) 避免使用的药物(利血平) 降压药选择与应用： 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、 地尔硫卓、拉贝洛尔,高血压治疗最新进展 ,免疫治疗抗高血压疫苗 新药：一氧化氮(NO)、内皮素 1(ET1)受体拮抗剂等 介入治疗：肾动脉交感神经射频消融术（CRSD）-治疗顽固性高血压 2010年中国高血压病防治指南 美国JNC8高血压病防治指南,简答题,高血压的诊断标准是什么？高血压如何分级？ 高血压的并发症有哪些？ 降压药物有哪几类？,THANK YOU,