血透通路的基础课件.ppt

1、1血透通路的基础认识血透通路的基础认识21945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代3血液透析定义血液透析定义血液透析是将患者血液连续从体内引出，导入并流经血液血液透析是将患者血液连续从体内引出，导入并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，不断进行物质交换，然后通过透析器的静

2、脉端经过透析膜，不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉端输回患者体内。输回患者体内。45血液透析血液透析67血管通路的意义血管通路的意义血液透析患者的生命线 建立体外循环 无血管通路，无血液透析 直接影响透析质量8血液透析患者为何建立血液透析患者为何建立“血管通路血管通路”浅部静脉血流速度慢，血流量难以达到透析的要求动脉位置较深，穿刺难度大，血管损伤严重，不易反复使用9血液透析血管通路的基本特征血液透析血管通路的基本特征容易重复建立血液循环并保证血流量充分 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零 能长期的使用，不必经常手术干预 没有明显并发症 可防止感染 10常用血管通路的种类常用血

3、管通路的种类非永久通路中心静脉置管（颈内静脉、股静脉）临时置管 半永久置管永久通路动静脉内瘘 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘11中心静脉置管中心静脉置管 中心静脉临时管 中心静脉半永久管121314血液透析用临时血管通路选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管管K/DOQI指南：对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静不要行

4、静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点要注意变换穿刺点 ESRDESRD病人，病人，Scr3mg/dlScr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄为有可能引起中心静脉狭窄15长期留置中心静脉置管的常见并发症长期留置中心静脉置管的常见并发症感染 导管出口处皮肤红肿、溢液、溢脓 菌血症：发热、寒战，尤其是透析

5、中或透析后 转移性感染：感染性心内膜炎、脑脊髓膜炎、化脓性关节炎、细菌性肺栓塞等16指南 隧道导管感染的治疗导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素DOQIDOQI建议血培养（建议血培养（+）应拔管，实践中有困难）应拔管，实践中有困难对血管衰竭的稳定患者，可试行对血管衰竭的稳定患者，可试行4 4周抗生素方案救治导管周抗生素方案救治导管不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管17长期留置中心静脉置管的常见并发症及处长期留置中心静脉置管的常见并发症及处理理栓塞 导管堵塞 留置导管静脉血栓形成 肺栓塞处理：尿激酶溶栓 抗凝：

6、低分子肝素、阿司匹林、波立维等 无效时更换新导管18长期留置中心静脉置管的常见并发症长期留置中心静脉置管的常见并发症导管功能不良 导管位置 血栓栓塞 导管受压、打折处理 溶栓、抗凝 调整导管位置 重新更换导管直接影响透析质量直接影响透析质量192021导管的保护须知导管的保护须知导管勿拉扯或自行移位导管勿做抽血注射之用伤口应保持干燥、敷料清洁、避免淋浴若有感染迹象应立即回院处理如发现出血、留置管滑脱，上小夹、手压迫穿刺点，及时与医生联系最好在确定永久血管功能正常后方可移除22安全且能长期使用的永久性血管通路安全且能长期使用的永久性血管通路动动静脉内瘘静脉内瘘理想的动静脉内瘘 不妨碍患者正常活动

7、 不影响美观 能提供足够的血液量 位置表浅易于穿刺 并发症少 使用寿命长23永久血管通路永久血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘手术将动脉与浅部静脉连接起来手术成功后，浅表静脉里流的是动静脉混合血血流量达到透析的要求浅表静脉经长期动脉血冲刷，血管壁变厚、弹性增加（静脉动脉化）耐受反复血管穿刺自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘移植物动静脉内瘘24静脉与动脉吻合术式静脉与动脉吻合术式 A侧侧侧侧 B端侧端侧 C侧端侧端 D端端端端25 动静脉侧端吻合的优点：1.不影响动脉原有解剖结构 2.不会产生远端静脉高压 3.内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4.远端动脉窃血情况亦少见26永久性血

8、管通路两者的区别永久性血管通路两者的区别动静脉內瘘是在病人手臂采用手术永久连接动脉和静脉，数周后，內瘘扩大、管壁增厚，静脉动脉化，可耐受透析时反复穿刺，它血凝机会少，安全性好，感染率低，并发症最少，保养良好的情况下，可以用十年以上，是作为血液透析长期血管通路首要的选择。在病患本身血管情况不理想时，可以考虑手术方式人工植入一段人造血管用于形成血管通路，一端接病人动脉，另一端接静脉。与自体血管比较起来，人工植入血管成熟快、使用早，血流量稳定，但有较高的血管感染率以及较低的血管使用期，在保养良好的情况下，可以用上三年到五年。27内瘘建立前内瘘建立前保护肢体静脉避免使用即将造瘘肢体的浅表静脉 准备开始

9、透析的一年内避免在造瘘侧肢体静脉输液、抽血等，必需时可使用手背静脉 进行有关血管状况的检查28动-静脉内瘘（1）常用血管：常用血管：桡动脉桡动脉-头静脉（标准内瘘）、头静脉（标准内瘘）、桡动脉桡动脉-肘前静脉、胫后动脉肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、大隐静脉、肱动脉肱动脉-肘前静脉、尺动脉肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、贵要静脉、足背动脉足背动脉-足背静脉、足背静脉、股动脉分支股动脉分支-大隐静脉大隐静脉 29动-静脉内瘘（2）吻 合 方 式：连 续 或 间 断 外 翻 式 缝 合，吻 合 方 式：连 续 或 间 断 外 翻 式 缝 合，用用7-010-0血管缝合线。血管缝合线。最常用术式：端最常用

10、术式：端-侧吻合侧吻合血管选择原则：血管选择原则：1.先 远 后 近先 远 后 近 2.先 左 后 右先 左 后 右 3.先 桡 后 尺先 桡 后 尺 4.先上肢后下肢先上肢后下肢 5.先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管 6.由一般到由一般到特殊特殊30动静脉内瘘的正确护理31内瘘成熟评估（6个6）1.提前建立的时间 6个月2.成熟时间 46周3.可供穿刺长度 6厘米，走行平滑4.深度 0.6厘米6.流量 600毫升/分钟32内瘘的成熟内瘘的成熟自体动静脉内瘘 至少1个月 最好为34个月移植物动静脉内瘘 至少14天后使用 最佳使用时间为手术后36周33促进内瘘成熟的方法促进内瘘成熟的方法

11、 拆线后开始进行内瘘锻炼内瘘侧手和肢体的运动，以增加血流量，促进内瘘成熟 每天用做过手术的那只手捏、握橡皮健身球3-4次，每次10分钟 止血带阻断近心端浅表静脉，约20-30秒后放松，反复进行 有血肿者不宜使用如术后肢体水肿抬高肢体34尽量穿袖口宽松的衣物，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂避免环形包扎伤口睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物避免提重物内瘘建立后内瘘建立后3535促进内瘘尽快成熟促进内瘘尽快成熟锻炼时间表锻炼时间表36内瘘建立后内瘘建立后不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等避免因腹泻、呕吐、低血压状态

12、而诱发内瘘堵塞控制好体重，避免低血压！37血管杂音如何形成？血管杂音如何形成？当血流加速当血流加速,异常血流通道或血流管径异常时，均可使血异常血流通道或血流管径异常时，均可使血流由层流为湍流流由层流为湍流,进而形成旋涡进而形成旋涡,撞击血管壁使之产生振动撞击血管壁使之产生振动,在相应部位可听到声音即杂音。在相应部位可听到声音即杂音。38动静脉内瘘日常保护动静脉内瘘日常保护穿刺当天（24小时内），伤口不要碰水注意观察动静脉内瘘的伤口有无渗血，肿胀如果发现渗血，先轻压局部止血后及时就诊有肿胀时冰袋冷敷，24小时内千万不要热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿可常规使用喜疗妥一类软膏,均匀涂于穿刺

13、点周围血肿处及疤痕处软化疤痕和血管,促进渗血吸收 39养成良好的卫生习惯，保持内瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，保持穿刺点敷料清洁、干燥敷料沾湿或污染时要及时更换，以防感染一旦发现有红、肿、发热、疼痛等感染迹象时，要立即去医院就诊动静脉内瘘日常保护动静脉内瘘日常保护40血管通路的并发症血管通路的并发症血栓感染出血心衰假性动脉瘤窃血综合症41移植血管：合成材料合成材料 尸体动脉尸体动脉424344动静脉内瘘血栓形成的处理溶栓治疗：尿激酶、肝素；溶栓治疗：尿激酶、肝素；48-7248-72小时内仍有希望；小时内仍有希望；取栓导管取栓取栓导管取栓外科手术取栓外科手术取栓取栓取栓+PTA45无血栓狭

14、窄的处理PTA，PTA+支架支架介入血管造影早期发现和早期治疗狭窄，不仅介入血管造影早期发现和早期治疗狭窄，不仅有助于预防血栓形成，而且可提高透析效率。有助于预防血栓形成，而且可提高透析效率。进行侵入性治疗（血管成形术）的指征：进行侵入性治疗（血管成形术）的指征：*存在不正常的临床表现或监测参数：如手臂存在不正常的临床表现或监测参数：如手臂肿 胀；移 植 血 管 内 血 流 量 下 降肿 胀；移 植 血 管 内 血 流 量 下 降*血管造影显示血管造影显示50%50%狭窄狭窄 20%20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量窄不一定能改善血流量外科修复术外科修复术46气气囊囊扩扩张张管管474849505152小结小结1 1。顺序：自体动静脉内瘘为第一选择；其次为合成物。顺序：自体动静脉内瘘为第一选择；其次为合成物动静脉内瘘；最后是带袖套的中心静脉插管。动静脉内瘘；最后是带袖套的中心静脉插管。导管并发症较多，尽量避免。2。內瘘是尿毒症病人的生命线，要高度重视，细心护理。3。内瘘并发狭窄或血栓，处理方法多样化。53谢谢聆听