血透护理查房课件.ppt

1、尿毒症尿毒症2014年年8月护理个案查房月护理个案查房血透室血透室病历汇报病历汇报 时时 间：间：2014年年8月月6日日 14:00 地地 点：点：血透室血透室 查房内容：尿毒症护理查房内容：尿毒症护理 查房形式：个案查房查房形式：个案查房 查房目的：查房目的：1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表现及治疗要点。现及治疗要点。2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相关内容。关内容。3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题，为患者提供个性化的整体护理。题，为患

2、者提供个性化的整体护理。病例简介一般资料：一般资料：肾内科肾内科 13床床 l姓名姓名：邹铭 l性别性别：男 l年龄年龄：56岁 l民族民族：汉l入院时间入院时间：2014年08月06日l职业：职业：退休l经济状况经济状况 ：社保 病例简介病情介绍病情介绍l 1.入院原因入院原因：发现血肌酐升高2年，胸闷、气短1天 l 2.现病史：现病史：患者于2年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，查血肌酐706umol/L，诊断“肾功能不全”，服用“尿毒清”降毒素治疗，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治疗，每周2.5次。1天前无明显诱因出现胸闷、气短，端坐呼吸，无胸痛，无寒战、发热、无咳嗽

3、、咳痰，尿量突然减少，来我院就诊，门诊以“慢性肾功能衰竭尿毒症期”收入院。l3.既往史既往史：发现高血压20余年，最高230/110mmHg。l4.诊断诊断：高血压病期，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，肾性贫血，高血压性心肌病，心功能-。病例简介l入科查体及检查入科查体及检查l查体查体：体温37.2，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压180/96mmHg，肾病面容，贫血貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。l辅助检查辅助检查：心电图示 窦性心律，ST-T改变。病例简介l专科护理评估：专科护理评估：贫血、营养失调、水肿、感染、低血糖、内瘘的

4、护理。l T37.3、P92次/分、R28 次/分、Bp 170/95mmHg 病例简介l化验检查化验检查：l血化验：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L，l肌酐：1234.2umol/L,l HGB:48g/L,l白细胞：16.8 10 9/L.病例简介l其他检查：其他检查：l心电图示 窦性心律，ST-T改变 病例简介l治疗经过及转归：治疗经过及转归：l转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重控制在正常范围内，合理饮食，规律透析，积极控制饮水。增加了治疗疾病的信心。护理诊断与护理措施l护理诊断：护理诊断：l1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白

5、质摄入、与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关l2、体液过多、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关过多等因素有关l3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关碱平衡紊乱有关l4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关常、透析有关l5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、

6、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关l6、有受伤的危险：与肾性血压高有关、有受伤的危险：与肾性血压高有关l7、焦虑：与预后差有关、焦虑：与预后差有关 护理诊断与护理措施l护理目标：护理目标：l1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善所改善l2、能遵守饮食计划、能遵守饮食计划l3、自诉活动耐力增强、自诉活动耐力增强l4、住院期间不发生感染、住院期间不发生感染l5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心 护理诊断与护理措施l护理措施：护理措施：l1、一般

7、护理、一般护理l（1）日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于3540分贝，温度保持在1822，相对湿度为50%60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复 护理诊断与护理措施l（2 2）严防上呼吸道感染）严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜

8、流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。l（3 3）口腔护理）口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法 护理诊断与护理措施l（4 4）皮肤护理）皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤

9、应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。护理诊断与护理措施l（5）内瘘护理）内瘘护理 术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手表，测血压。注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻塞。护理诊断与护理措施l2、

10、饮食护理、饮食护理 （1）维持水平衡，）维持水平衡，限制食盐摄入限制食盐摄入 病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500 ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg以内为宜。（2）限制钾、磷的摄入）限制钾、磷的摄入 血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。护理诊断与护理措施l高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷

11、饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。l（3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素）增加钙的摄入，补充水溶性维生素 由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。护理诊断与护理措施l3、心理护理：、心理护理：病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细心的照顾。并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态

12、，以促进早日康的复。l4、用药护理：、用药护理：用降压药注意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。疾病相关知识疾病相关知识【定义定义】l慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chonic renal railure,CRF）,简称肾衰，简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭碱平衡紊乱为主要表现的一组临

13、床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分根据其肾脏的损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退）肾功能减退）【分期分期】【发病机制发病机制】CRF发病机制发病机制l慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所军区总医院解放军肾脏病研究所19841993年年10年的资年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因，占病的第一

14、位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，在原发性肾小球肾炎中，以以IgA肾病最为常见，占肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。加的趋势。【发病机制发病机制】1、健存肾单位

15、学说、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说、肾小管高代谢学说 5、其他、其他【临床表现临床表现】l水、电解质和酸碱平衡的失调：水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。l感染感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。l代谢失调代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等【临床表现临床表现】l血

16、液系统表现：血液系统表现：l贫血贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等l出血倾向：出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。l白细胞异常：白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善【临床表现临床表现】l神经、肌肉系统表现：神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系

17、统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。l胃肠道表现：胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高。【临床表现临床表现】l皮肤表现：皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而

18、萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。l肾性骨营养不良：肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。l内分泌失调内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。【治疗治疗】l治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、纠正某些可逆因素，如水、电解质

19、紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。恢复。【治疗治疗】l1、饮食控制、饮食控制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。l2、应用必需氨基酸：、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状l3、控制高血压和肾小球内高压力：、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素抑制药，包括ACEI和

20、血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）【护理诊断及问题护理诊断及问题】l营养失调：营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。l潜在并发症：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。l有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。l活动无耐力：活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关l有感染的危险：有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。【护理措施及依据护理措施及依据】营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l饮食护理饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治

21、疗中具有重要的意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。l蛋白质蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，当GFR50ml/nin时，应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，一般认为摄入0.60.8g/(kgd)的蛋白质可维持病人的氮平衡。当内生肌酐清除率20ml/min者可给予40g/d或0.7g/(kgd)的优质蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去

22、除。【护理措施及依据护理措施及依据】热量：热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B的失误l改善病人的食欲改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。【护理措施及依据护理措施及依据】l必需氨基酸疗法的护理必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治

23、疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。l监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。【潜在并发症的护理潜在并发症的护理】潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调l休息与体位：休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。l维持与监测水平衡：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记

24、录24h出入液量。l严格观察病人有无体液过多的表现：严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为610cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多【潜在并发症的护理潜在并发症的护理】l监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高

25、钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。l有感染的危险有感染的危险：l观察感染的征象：观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。l预防感染：预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸

26、道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。【潜在并发症的护理潜在并发症的护理】l皮肤完整性受损皮肤完整性受损l1、评估皮肤情况：、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等l2、皮肤的护理：、皮肤的护理：l避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。l卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，达到活血化瘀，化气利水消肿的功效l嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。l床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤【潜在并发症的护理潜在并发症的护理】

27、l严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。l活动无耐力活动无耐力l评估活动的耐受情况评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。l休息与活动休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。【健康教育】l1、疾病知识指导、疾病知识指导l2、合理饮食、维持营养、合理饮食、维持营养l3、维持出入液量的平衡、维持出入液量的平衡l4、预防感染、预防感染l5、治疗指导与定期随访、治疗指导与定期随访 结束语：结束语：病区护理人员通过对本次查

28、房的前期病区护理人员通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展知识层面，运用资料准备，以其达到拓展知识层面，运用掌握知识于护理临床工作，培养护理人员掌握知识于护理临床工作，培养护理人员对尿毒症患者的全面观察、综合分析和独对尿毒症患者的全面观察、综合分析和独立思考的能力，使我们共同提高了慢性肾立思考的能力，使我们共同提高了慢性肾功能不全常见病护理的知识功能不全常见病护理的知识，整体提升了整体提升了护理水平。护理水平。谢谢大家参与谢谢大家参与一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果

29、，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房

30、：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺

31、利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义l全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专

32、业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则l是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。l顺序：上下、左右，前后。l原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备l1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。l2、环境准备：l3、病人准备：l4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄

33、、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既

34、可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹

35、水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊、叩诊.直接叩诊法：直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩

36、诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：肺部啰音：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮

37、鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期

38、奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容l基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。l专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力l肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。l肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束

39、或椎体外系损伤l肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射lBabinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。lOppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。l.Gordon征征(戈登征戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征l颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。lKernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。lBrudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。