脑梗塞的分型分期治疗课件.ppt

1、脑血管病现状全国病例700万每年新发病历250万每年死于脑血管病150万2/3留下残疾脑血管病的危险因素包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面。干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等 脑梗塞的定义定义：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 病因：血管壁病变血液成分血液动力学改变脑梗塞的诊断常规诊断：临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：临床征象的OCSP分型 影像结构的CT分型脑梗

2、塞一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环部位、大小、侧支循环脑梗塞临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏

3、身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。辅助检查1CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等 MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗

4、带辅助检查2TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损

5、害正常正常不可逆性损害不可逆性损害不同时期的主要病变缺血缺血3小时：小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透

6、性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环：去除病因或主要改善脑循环：去除病因或主要病理环节病理环节 恢复血流恢复血流 正常正

7、常代谢代谢减轻病理损害：脑保护（微循减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维持基本生命系统（血压、心、维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并稳定：排除干扰因素，防治合并症症序贯性处理：脑部病变的动态过序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节重要性和意义 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后临床征象（

8、各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择各种疗法（包括药物）的效果评价及选择脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力血栓形成、栓塞、血流动力学学 病因病理：病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他性、其他 临床综合征：临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑

9、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉后动脉 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定 TOAST分型（分型（Trial o

10、f Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本基本上与上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因OCSP分型 依据临床表现迅速依据临床表现迅速分型，提示受累血管及分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现即完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）

11、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA（大脑中动脉）近段主干，少（大脑中动脉）近段主干，少数颈内动脉虹吸段数颈内动脉虹吸段 大片梗塞大片梗塞 部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）：有以上）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较或感觉运动缺损，较TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮质近段主干，皮质侧支循环良好；侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，远段主干、各级分支，或或ACA（大脑前动脉）（大脑前动脉）及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞后循环

12、梗塞（后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎）：表现为各种程度的椎基动脉综合征基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小大小不等的脑干、小脑脑梗塞梗塞C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中

13、梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：点：1.大梗塞（大梗塞（OSCP的的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（中梗塞（PACI、较重的、较重

14、的POCI）：时间窗内的溶）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的小梗塞（较局限的PACI、较轻的、较轻的POCI）：缓和）：缓和的改善脑血循环。的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。腔隙性梗塞：改善脑血循环。5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。的治疗方案。脑梗塞的分期：脑梗塞的分期：缺血性脑损缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几脑梗塞在临床上基本可分几个

15、阶段，即急性期（个阶段，即急性期（1个月），个月），恢复期（恢复期（26个月），后遗个月），后遗症期（症期（6个月后）个月后）分期治疗 典型的脑梗塞，主典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（要是大、中梗塞（TACI、部分的部分的POCI及及PACI）在临床上可按病程分为在临床上可按病程分为三期。三期。急性期（1个月）主要按分型原则治主要按分型原则治疗，具体实施上基本可疗，具体实施上基本可分为三个阶段。分为三个阶段。第一阶段（发病24小时或48小时)第二阶段（3 14天）主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑

16、水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第三阶段（15 30天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。1.溶栓。溶栓。溶栓适应证：年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书最好选择时间窗：时间窗：3 36 6 小时内发病患者小时内发病患者年龄：年龄：7070岁以下岁以下(原则上原则上)血压：血压：收缩压收缩压 180 mmHg180 mmHg 舒张压舒张

17、压 100 mmHg100 mmHg 平均压平均压 120 mmHg1.5；48小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作 溶栓药物治疗方法尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完溶栓治疗注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 m

18、in，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。溶栓治疗注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg

19、/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。降纤治疗（1）很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液 粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用

20、于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶降纤治疗建议脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗应严格掌握适应证、禁忌证抗凝治疗（1）抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素抗凝治疗建议（2）一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性

21、脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞抗血小板治疗（1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果两个大型研究(IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是 安全的抗血小板治

22、疗（2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后为预防剂量（3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d.早期扩容升压改善灌注压个体化选择尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加重脑水肿加重脑水肿须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加重脑水肿加重脑水肿中药制

23、剂治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据脑保护治疗目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术 继续及酌情调整改善脑血循继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。治发病因素，防复发。恢复期（2 6月）基本上继续恢复期的基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，病因及发病因素的措施，防止再发。防止再发。后遗症期（6个月后）