脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用课件.pptx
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1、温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 四、脐动脉血气分析的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三、ApgarApgar评分的应用和新认识评分的应用和新认识 二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理内容提要内容提要温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 四、脐动脉血气分析的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三、ApgarAp
2、gar评分的应用和新认识评分的应用和新认识 二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理内容提要内容提要温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院围生期(围生期(perinatal periodperinatal period)的定义的定义perinatal来源于希腊语peri和拉丁语nasci的组合,含义是“around the time of birtharound the time of birth”WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周到生后7天发达国家:孕22周到出生后7天 发展中国家:孕28周到出生后7天温州医科大
3、学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院胎盘胎盘母亲和胎儿的联系母亲和胎儿的联系温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院代谢废物清除代谢废物清除胎儿体内产生的非挥发性酸如乳酸、酮酸、尿酸,由于缺乏排泄非挥发性酸的能力,只能通过胎盘弥散进入母体循环由孕母肾脏排泄。气体交换气体交换通过流经胎盘的血流在绒毛间隙进行气体交换,氧由PO2较高的母体侧进入脐静脉向胎儿侧弥散,二氧化碳由PCO2较高的胎儿侧通过脐动脉向母体侧弥散。CO2、代谢产物、代谢产物O2、营养物质、营养物质胎胎 盘盘温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二
4、医院、育英儿童医院胎盘胎盘当母亲和胎儿之间的联系被打破当母亲和胎儿之间的联系被打破温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院自主呼吸的建立自主呼吸的建立呼吸运动的产生、肺内液体清除、肺功能残气量的产生和维持肺内液体进入肺间质组织、液体由肺间质进入淋巴组织或血液循环、气体交换与组织能量代谢循环系统改变循环系统改变脐血管结扎、肺膨胀与通气、卵圆孔和动脉导管功能性关闭出生出生从胎儿到新生儿发生的剧变从胎儿到新生儿发生的剧变温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 四、脐动脉血气分析的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三
5、、ApgarApgar评分的应用和新认识评分的应用和新认识 二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理内容提要内容提要温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院围生期窒息围生期窒息 perinatal asphyxia窒息的定义窒息的定义世界神经病学联合会world federation of neurology 窒息是一种血气交换障碍的状态,可导致进行性低氧血症和高碳酸血症。美国妇产科学会(ACOG)窒息是一种损伤性的酸血症,缺氧和代谢性酸中毒的状态。窒息的本质是缺氧窒息的本质是缺氧温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大
6、学附属第二医院、育英儿童医院围生期窒息是一个连续的病理过程围生期窒息是一个连续的病理过程 围生期窒息分为胎儿窒息(宫内窘迫)和新生儿窒息 新生儿窒息是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况。可由胎儿窒息延续而来。因为胎儿窘迫通常由产科处理,所以通常讲围生期窒息主要指新生儿窒息。温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 Golubnitschaja OEPMA J,201 1,2(2):197210流行病学流行病学温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育
7、英儿童医院 Low JA.J Obstet Gynaecol Res.2004;30:276-86.足月儿和早产儿发生围生期窒息的概率不同,早产儿窒息发生率较高且重。足月儿围生期窒息的发生率为25,其中15%为重度早产儿围生期窒息的发生率为73,其中50%为重度流行病学流行病学温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院孕母因素 各类慢性或严重疾病,妊娠并发症等胎盘 脐带因素 胎盘早剥,前置胎盘,脐带绕颈等胎儿因素 早产儿,巨大儿,先天畸形,呼吸道阻塞等分娩因素 药物使用不当,臀先露等窒息的常见危险因素窒息的常见危险因素温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州
8、医科大学附属第二医院、育英儿童医院1996年 美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制定了新生儿窒息的诊断标准,必须同时具备以下4条:(1)生后严重代谢性酸中毒(脐动脉血脐动脉血pHpH7 7);(2)ApgarApgar评分评分0 0 3 3分持续分持续5 min5 min;(3)有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等;(4)有多器官损害。过于苛刻,过于苛刻,HIEHIE的漏诊率较高!的漏诊率较高!新生儿窒息的诊断新生儿窒息的诊断温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院2013年中国医师协会新生儿分会制定新生儿窒息诊断和分度标准建议:(1)产前具
9、有可能导致窒息的高危因素;(2)1或5min Apgar评分7分,仍未建立有效自主呼吸;(3)脐动脉血pH7.15;(4)排除其他引起低Apgar评分的病因。以上(2)(4)为必要条件,(1)为参考指标。即便指南均强调脐动脉血气分析,国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床即便指南均强调脐动脉血气分析,国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床表现,即仍单独使用表现,即仍单独使用ApgarApgar评分评分!温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 四、脐动脉血气分析的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三、ApgarApgar评分的应用和新认识评分的应用和新认识
10、二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理主要内容主要内容 四、脐动脉血气分析的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三、ApgarApgar评分的应用和新认识评分的应用和新认识 二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理内容提要内容提要温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院1952年,Dr.Virginia Apgar 设计制定了新生儿标准评估方法:Apgar评分。包括5项内容:肤色 A Appearance心率 P Pulse反射 G Grimace肌张力 A Activity呼吸 R R
11、espirationApgarApgar评分的应用评分的应用Apgar评分量化了临床表现,为新生儿出生、复苏的临床工作提供了快速有效的方法,正确使用下是新生儿标准化评估的有力工具。温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院但是但是ApgarApgar评分也存在诸多不足:评分也存在诸多不足:落后于机体生化病理改变落后于复苏(1min评分)特异性低易受到胎龄,复苏,母亲药物,产伤,先天性畸形等影响易受个人主观影响等ApgarApgar评分的新认识评分的新认识温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院最新最新20152015年共识指
12、出:年共识指出:大多数Apgar评分低的新生儿不会发展为脑瘫。5分钟Apgar评分达7分以上的新生儿脑病通常不是由于围生期缺氧缺血导致的。Apgar评分不能预测个体死亡率或不良神经后果,单纯Apgar评分也不适用于诊断窒息。19861986、19961996、20062006、20152015年,年,AAPAAP和和ACOGACOG先后先后4 4次发表次发表ApgarApgar评分共识评分共识Committee on Obstetric Practice American Academy of PediatricsCommittee on Fetus and Newborn.Committee
13、 Opinion No.644:The Apgar ScoreJ.Obstet Gynecol,2015,126(4):e52-e55.温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院AAP和ACOG指出:由于新生儿复苏本身会影响Apgar的评分,为了能够正确描述新生儿状况和进行资料收集、分析,鼓励使用延长时间Apgar评分表。温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组新生儿窒息诊断的专家共识温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 四、脐动脉血气分析
14、的研究和应用四、脐动脉血气分析的研究和应用 三、三、ApgarApgar评分的应用和新认识评分的应用和新认识 二、围生期窒息的认识二、围生期窒息的认识 一、围生期生理一、围生期生理内容提要内容提要温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有:目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有:1.产前超声引导下脐血管穿刺产前超声引导下脐血管穿刺 准确、操作难度大,易出现并发症2.经宫颈胎儿头皮血气监测经宫颈胎儿头皮血气监测 难度较大,正确使用可使窘迫胎儿更快分娩,提高存活率,减少发病率(20th nelson textbook of p
15、ediatrics)3.宫内宫内胎儿脉冲血氧测定胎儿脉冲血氧测定(fetal pulse oximetry,FPO)新技术,但是有研究显示并不会降低剖宫产率和改善出生状况4.出生后立即行脐血血气监测出生后立即行脐血血气监测 无创,简单易行,易于推广胎儿血气检测方法胎儿血气检测方法温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 脐静脉运输从胎盘到胎儿的“动脉血”,脐动脉运输从胎儿到胎盘的“静脉血”。所以脐静脉血主要反映母亲及胎儿的混合酸碱状况和胎盘功能,而脐动脉血主要反映胎儿的酸碱状况,所以临床上以检测脐动脉血气分析为主。脐血管的选择脐血管的选择温州医科大学附属第二
16、医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院正常分娩时,宫缩导致胎盘血流和气体交换受阻,PO2和PCO2出现波动,只反映取样当时的情况,一般不作为主要判断指标。pH值和BE相对稳定,国际上统一以pH值和BE作为评估机体缺氧和酸中毒的程度。关于乳酸关于乳酸乳酸水平和pH值呈负相关,国内外研究大多提示有助于预测新生儿窒息的程度和预后。以往有学者认为胎儿头皮血气分析乳酸浓度达4.8mmol/L以上可认为存在胎儿窒息1,但是国内外共识大多没有给出明确界限。Kruger K.Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration
17、 and pH as markers of neurologic disability.Am J Obstet Gynecol 1999,181(5 Pt1):1072-1078血气监测指标血气监测指标温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院由于纳入对象标准不同,报道的脐动脉血气正常范围参考值可能不一致Soothill等在胎儿胎儿镜下获取脐血样本发现:脐动脉血pH值为7.3390.03,BE为-4.22.3mmol/L,PO2为344mmHg,PCO2为424mmHg。20th nelson textbook of pediatrics胎儿头皮血气胎儿头皮血
18、气可从分娩早期7.33降到阴道分娩期的7.25。BD约为4-6mEq/L。胎儿胎儿血气指标正常范围血气指标正常范围注:注:BD为碱缺失,BE为碱剩余,两者数值大小相同,正负值相反温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 陈自励.中国当代儿科杂志,20010,12(1):1-4.新生儿新生儿血气指标正常范围血气指标正常范围温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 Yeh P.BJOG 2012;119(7):824-31.Yeh P等人51519例新生儿脐动脉血气分析示:pH均值为7.22,四分位距为7.17-7.27同时指
19、出:不良神经后果的阈值为7.10,理想值为7.26-7.30正常脐动脉血气分布正常脐动脉血气分布随随pH值下降,值下降,HIE合并癫痫合并癫痫/死亡死亡的危险相关性升高的危险相关性升高温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院1996年AAP和ACOG制定新生儿窒息的诊断标准,提出诊断新生儿窒息必须满足脐动脉血pHpH7 7。1997年Low JA等在Am J Obstet Gynecol提出碱缺失BD达12-16mmol/L时,脑病,呼吸系统并发症等增加。酸血症新生儿有10%存在并发症,若脐动脉血BD达16则有40%。所以把BD12mmol/L作为出现中重度
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