肿瘤营养治疗指南解读课件.ppt

1、2019年版肿瘤营养治疗指南解读CSCOCSCO肿瘤营养治疗专家委员会肿瘤营养治疗专家委员会 潘宏铭潘宏铭肿瘤患者营养不良现状肿瘤患者营养不良现状Halpern-Silveira D,et al.Support Care Cancer.2010;18(5):617-625;2.2.Laviano A,Mequid MM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.3.Bozzetti F.In:Payne-James J,Grimble G,Silk D,eds.Artificial Nutrition Support in Clinical Practice.2nd ed.

2、London:GMM;639-680;4.4.National Cancer Institute.Nutrition in Cancer Care.www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.5.Dewys WD,et al.Am J Med 1980;69(4):491-7n恶性肿瘤确诊时，约半数患者恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良存在营养不良n在某些肿瘤，高达在某些肿瘤，高达85%85%的患者的患者可在治疗过程中发生营养不良可在治疗过程中发生营养不良和体重降低和

3、体重降低营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象The Impact of Nutritional Status,Nutritional Risk,The Impact of Nutritional Status,Nutritional Risk,and Nutritional Treatment on Clinical Outcome ofand Nutritional Treatment on Clinical Outcome of2248 Hospitalized Cancer Patients:A Multi-Center,2248 Hospital

4、ized Cancer Patients:A Multi-Center,Prospective Cohort Study in Chinese Teaching HospitalsProspective Cohort Study in Chinese Teaching HospitalsHongming Pan a,Sanjun Cai b,Jiafu Ji c,Zhiwei Jiang d,Houjie Liang e,Feng Lin f&Xiyong Liu gNutr Cancer.2013;65(1):62-70.住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时)存在营养风险和营养不良的比例分别

5、为40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高NRS 20023分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6%vs.15.5%）中国肿瘤患者的营养状况堪忧！中国肿瘤患者的营养状况堪忧！Pan Hongming,et al.Pan Hongming,et al.Nutr Cancer.2013;65(1):6

6、2-70Nutr Cancer.2013;65(1):62-70Multifactorial etiologies for body weight loss and metabolic abnormalities in cancer patients.Marn Caro MM,et al.Clin Nutr.2007;26(3):289-301.体重下降体重下降骨骼肌丢失骨骼肌丢失肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的原因营养不良影响临床结局营养不良影响临床结局肿瘤患者体重下降肿瘤患者体重下降生存时间缩短生存时间缩短约约20%20%肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者直接死于营养不良仅仅5%5%

7、的非主观体重丢失也会导致生存率的降低的非主观体重丢失也会导致生存率的降低机体免疫力下降机体免疫力下降对抗肿瘤治疗的对抗肿瘤治疗的耐受性降低耐受性降低营养不良肿瘤患者的营养不良肿瘤患者的5 5年生存率显著低于没有营养不良的患者年生存率显著低于没有营养不良的患者Canada/Europe advanced cancer cohort(n=8160)and validation cohort(n=2963)Multivariate survival analysis controlling for age,sex,cancer site,stage,and ECOG-PS.Relationships

8、 for BMI and%WL to overall survival were examinedJCO 2015;33(1)：90-9基于体重丢失和基于体重丢失和BMIBMI的生存分级系统的生存分级系统证实了证实了基于基于体重指数（体重指数（BMIBMI）的的体重丢失量体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存Different colors denote p0.001 adjusted for age,sex,site,stage and Performance Status

9、N=8160N=150-750 in each of 25 cells肿瘤类型分级0级1级2级3级4级 P所有肿瘤20.9 14.6 10.8 7.6 4.30.001结直肠28.3 22.8 21.6 17.3 7.30.002胃食管18.4 12.8 10.3 7.6 4.40.003头颈部77.9 66.4 67.0 36.2 6.10.001呼吸道11.3 9.9 8.2 5.6 4.210-15%nBMI5分n白蛋白44周），周），建议行内镜下经皮胃造瘘（建议行内镜下经皮胃造瘘（PEGPEG）等）等 对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和对接受高剂量化疗和造血

10、干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、和膳食指导、ONSONS、ENEN和和/或或PNPN的营养治疗，保证充足的营养摄入的营养治疗，保证充足的营养摄入化放疗患者营养干预的指征化放疗患者营养干预的指征注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸

11、收快速蠕动的药物以促进肠吸收不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正；不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正；伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗化放疗患者营养干预的指征化放疗患者营养干预的指征终末期患者的营养治疗终末期患者的营养治疗n缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重维持体重营养治疗目标营养治疗目标恶病质前期恶病质前期恶病质期恶病质期难治期难治期 体重下降体重下降5%5%

12、并存在并存在厌食或代谢厌食或代谢改变改变 6 6个月内个月内体重下降体重下降5%5%基础基础BMI18.5BMI2%2%肌肉减少症且肌肉减少症且 体重下降体重下降2%2%抗肿瘤治疗无抗肿瘤治疗无反应，反应，体力体力状态评分低，状态评分低，预期生存期预期生存期 3 3个月个月正常正常死亡死亡恶液质分期恶液质分期Lancet Oncol.2011;12(5):489-95.肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比

13、较有效的治疗窗不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗终末期患者常伴随有严重的恶液质终末期患者常伴随有严重的恶液质恶液质定义：以持续性恶液质定义：以持续性骨骼肌丢骨骼肌丢失失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，为特征，不能被常规营养支持完不能被常规营养支持完全缓解全缓解，逐步导致，逐步导致功能损伤功能损伤的多的多因素综合征因素综合征Fearon K,et al.Lancet Oncol.2011;12(5):489-495.Curr Opin Pharmacol.2015;22:100-6营养不良营养不良肌肉减少症肌肉减少症恶液质恶

14、液质慢性病癌症COPD心脏病慢性感染老龄化恶液质肌肉减少症重度炎症反应慢性炎症刺激骨骼肌功能障碍骨骼肌量肌力骨骼肌收缩力线粒体功能障碍，合成代谢减弱，胰岛素抵抗蛋白质转换能力改变，凋亡，再生障碍合并症疲劳，免疫障碍，骨质疏松，肺功能障碍，心功能障碍，运动障碍死亡率终末期患者的营养治疗终末期患者的营养治疗宿主宿主肿瘤肿瘤相互相互作用作用炎症因子增加体重减轻早饱、呕吐食欲减退便秘、腹泻可经口进食NSAID鱼油糖皮质激素甲地孕酮监测水电解质平衡放宽饮食限制避免强制饮食促动力药对症治疗为主的综合治疗对症治疗为主的综合治疗不强求正氮平衡或氮平衡非药物治疗家庭支持保持适量的体力活动心理治疗临终的大部分患者

15、仅需少量的食物和水来减少饥渴感临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感 肠内营养肠内营养(EN)(EN)饮食饮食、口服、口服营养营养素素补充补充(ONS)(ONS)、管饲、管饲肠内肠内+肠外营养肠外营养 (EN+PPN)(EN+PPN)经口摄入经口摄入或管饲或管饲无法满足营养需求无法满足营养需求肠外营养肠外营养(TPN)(TPN)EN EN 耐受差或耐受差或 GI GI 功能不全功能不全营营养养风风险险筛筛查查与与评评估估营营养养教教育育和膳食指导Arends J et al.,ESPEN Guidelines,Clin Nutr 2006,25:245-259.Bozzetti et

16、al.,ESPEN Guidelines,Clin Nutr 2009,28:445-454August DA et al.ASPEN Guidelines,JPEN 2009,33:472-500肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略脂肪脂肪蛋白质蛋白质碳水化合物碳水化合物应超过应超过1g/(kgd),1g/(kgd),建议达到建议达到1.5g2.0g/(kgd)1.5g2.0g/(kgd)供能占总能量供能占总能量55%55%65%65%能量：能量：252530kcal/(kgd)30kcal/(kgd)肿瘤患者营养素需求肿瘤患者营养素需求对于存在胰岛素抵抗，对于存在胰岛素

17、抵抗，体重减轻肿瘤患者，体重减轻肿瘤患者，推荐增加脂肪供能比例推荐增加脂肪供能比例补充每日补充每日所需的维生素和微量元素所需的维生素和微量元素全全肠外营养超过肠外营养超过1 1周则必须补充维生素和微量元素周则必须补充维生素和微量元素标准的整蛋白配方标准的整蛋白配方选择特殊营养配方选择特殊营养配方免疫营养素免疫营养素免疫营养素免疫营养素免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质反应的一类特殊营养物质常 用 的 免 疫 营 养 素 包 括：核 苷 酸、精 氨 酸、常 用

18、的 免 疫 营 养 素 包 括：核 苷 酸、精 氨 酸、n n-3-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸（多 不 饱 和 脂 肪 酸（n n-3-3 polyunsaturated fatty acidpolyunsaturated fatty acid，n n-3 PUFA-3 PUFA）对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，推荐鱼油或对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，推荐鱼油或n-3 PUFAsn-3 PUFAs来稳定或来稳定或改善患者食欲、体重、瘦体重改善患者食欲、体重、瘦体重营养治疗路径的选择营养治疗路径的选择肠内营养治疗途径指征ONS首选首选管饲口服不足或不能者PE

19、G、PEJ需长期营养治疗且食管通畅者PRG、NCJ手术胃、空肠造瘘需长期营养治疗且食管梗阻者维护肠屏障功能，促进肠蠕动促进蛋白质合成、肠道组织的康复调控免疫功能能改善门静脉系统循环，改善肝胆功能应用方便、感染性并发症少、费用低、依从性较好提高患者生活质量ENEN治疗优点治疗优点 总总 结结 肿瘤患者营养不良发生率较高，并与不良预后相关；肿瘤患者营养不良发生率较高，并与不良预后相关；全程定期动态营养筛查和评估；全程定期动态营养筛查和评估；通过营养治疗可以改善患者的临床结局；通过营养治疗可以改善患者的临床结局；满足患者的目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；满足患者的目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；推荐营养治疗与运动锻炼相结合；推荐营养治疗与运动锻炼相结合；住院、出院患者营养干预的连续性；住院、出院患者营养干预的连续性；建立建立NSTNST，参与肿瘤，参与肿瘤MDTMDT。谢谢 谢！谢！THANKS