肾结石的诊疗常规课件.ppt
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- 关 键 词:
- 肾结石 诊疗 常规 课件
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1、 肾结石的治疗肾结石的治疗 治疗选择治疗选择目前常用的治疗方法目前常用的治疗方法 包括体外冲击包括体外冲击波碎石术波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术、经皮肾镜取石术(PNL/PCNL)、输尿管软镜取石术、输尿管软镜取石术(URL)、腹腔镜取石术以及开放手术、腹腔镜取石术以及开放手术等。等。1.体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点,因此,成为目前治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。禁忌证禁忌证 目前,ESWL治疗的禁忌症包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭,严重心律失常
2、和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效与结石大小、位置、化学成分以及解剖异常的关系 结石的大小 结石越大,需要再次治疗的可能性就结石越大,需要再次治疗的可能性就越大。直径小于越大。直径小于20mm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWL治疗;直径大于治疗;直径大于20mm的结石和鹿的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或或联合应用联合应用ESWL。若单用。若单用ESWL治疗,治疗,建议于建议于ESWL前插入双前插入双J管,防止管,防止“石街石街”形成阻塞输尿管。形成阻塞输尿管。结石的位置 肾盂结石容易粉碎,肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。磷酸铵镁和二水草酸
3、钙结石容易粉碎,尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL,一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。结石的成分 马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出,可以采取辅助的排石治疗措施。解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过35次认为间隔的时间以1014天为宜 2.经皮肾镜取石术(PNL)国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”,1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术,并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。背景 适应证 1)所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿
4、角结石、完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)输尿管上段输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径15cm的的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾
5、合并结石梗阻、马蹄肾并结阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。禁忌证 1)未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者。术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,可以采用仰卧、耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位
6、等体位进行手术。侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需停药停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。周,复查凝血功能正常才可以进行手术。治疗方案和原则 1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行推荐首选微造瘘PNL2)开展手术早期宜选择简单病例3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大,应由经验丰富的医生诊治,不排除开放手术处理 4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流,待肾功能改善及感染控制后再二期取石 5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石,但手术次数不宜过多(一般单侧取石3次),每次手术时间不宜过长,需视病人
7、耐受程度而定。术前准备 术前准备与开放手术大致相同。若尿术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在,应该选择敏感的抗生培养有细菌存在,应该选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术当天也素治疗,即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。应选用广谱抗生素预防感染。手术步骤 1)定位:采用定位:采用B超或超或X线线C臂机下定位。臂机下定位。2)穿刺:穿刺点可选择在穿刺:穿刺点可选择在12肋下至肋下至10肋间腋后肋间腋后线到肩胛线之间的区域,穿刺经后组肾盏入路,线到肩胛线之间的区域,穿刺经后组肾盏入路,方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时,须注意方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时,须注意可能
8、会发生胸膜和肠管的损伤。可能会发生胸膜和肠管的损伤。3)扩张:肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、扩张:肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。器扩张。4)腔内碎石与取石:结石不仅能被直接取出,腔内碎石与取石:结石不仅能被直接取出,而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。放置双碎后排出。放置双J管和肾造瘘管较为安全管和肾造瘘管较为安全 常见并发症及其处理常见并发症及其处理 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾造瘘管夹闭后,静脉出血大多可以停
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