肝硬化伴出血护理讨论课件.ppt

1、肝硬化伴出血病人护理讨论 消化内科：周琳琳 日期：2015年4月10日 时间：17:00 地点：消化内科医护休息室 主持人：童榕艳副主任护师（护士长）主题：危重病历 主讲人：周琳琳主管护士 参加人员：护师：黄可可 邵燕 谢黄芳 金佩芸 杜灵玲 齐李对 俞金晶 护士：邵伟伟 张妮娜 张茜茜 史颜榧 黄巧巧 马娟娟 内容概要：1、主持人发言：介绍病历讨论的目的 2、主管护士汇报病史 3、护士们讨论发言 4、主持人总结发言 理 名 愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。-高尔基 言 一、主管护士汇报病史 （一）（一）Part1 基本资料基本资料 姓名：孙亚芬姓名：孙亚芬 性别：女 年龄：31岁 籍贯：

2、贵州安顺 民族：汉族 职业：自由职业 婚姻：离婚婚姻：离婚 文化程度：初中 入院时间：2015-3-22 14:22 护 Part2 主诉 黑便4天，呕血1天。Part3 病史 现病史：患者于4天前无明显诱因出现解柏油样黑便3次，总量约600g，伴有头晕、出冷汗，无晕厥、发热，无畏寒、寒战，无咯血，无胸闷、气促、胸痛，无明显腹胀腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，当时未重视，未治疗。一天前出现呕血，共3次，为胃内容物及鲜红色血，总量约600ml，伴有出汗及头晕，无晕厥，无发热，无胸闷、气促、胸痛，无明显腹胀腹痛，急来我院就诊，查血常规：“WBC11.7*10-9/L,N64.8%,PTL17

3、5*10-9/L,Hb51g/L”B超示：胆囊壁水肿，腹腔积液，脾偏大，考虑：上消化道出血，重度失血性贫血；予以抑酸止血补液输血等对症支持处理后，拟“上消化道出血”收入我科。既往史：患者有乙型肝炎病史12年，未定期医院复查 未特殊药物治疗。否认有高血压病史，否认有心脏病 病史，否认有糖尿病病史。确认有青霉素过敏史。个人史：患者否认吸烟、饮酒史，否认有长期应用药物史，否认有工业毒物接触史，否认有放射性物质接触史。婚育史：离异，有2子均体健。家族史：父母均体健，有1弟1妹均体健，否认家族中有类似病史及家族遗传性、传染病史。Part4 相关检查?1.血常规 种类 时间 红细胞计数 （4.05.0）女

4、 血红蛋白（110150）女 白细胞计数 （3.59.5）女 血小板计数(125350)女 3-22 2.15 51 11.7 175 3-23 2.59 60 2.1 43 2、HBV+DNA:3.26E+6 3、乙肝两对半：表面抗原+e抗体+核心抗体+4、凝血酶原时间：18.0秒 5、空腹血糖：6.12mmol/L 6、D二聚体：2573.1ng/ml Part4 相关检查 7.?肝功能示：丙氨酸氨基转移酶：39u/L，?天门冬氨酸氨基转移酶：33u/L，总蛋白：51.8g/L，?白蛋白25.5g/L,球蛋白26.3g/L，白球比例:1.0，?总胆红素:14.4umol/L,直接胆红素3.

5、8umol/L,?间接胆红素:10.6umol/L。8.3月24日胃镜报告示：食道静脉曲张伴红色征，胃底静脉曲张。9.3月23日肝胆脾胰门静脉B超：1.肝硬化。2.脾脏厚度正常上限。3.脾 静脉增宽。4.胆囊壁水肿。腹水B超示：腹腔积液（94mm）。LOGO Part5 入院诊断及相关治疗?入院诊断：肝硬化（失代偿期）；上消化道出血；重度失血性贫血?腹腔积液。?相关诊疗计划：消化内科护理常规，二级护理，禁食，吸氧，心 电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸护胃、降门静脉压力、输血、维持水电解质平衡等对症支持治疗，记24小时尿量，口服螺内酯利尿。待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。?生命体征：

6、T：37.2，R：18次/分 P,100次/分 BP：104/60mmHg?一般情况：神清合作，急性面容，重度贫血貌?皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染?腹部视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波?腹部触诊：腹软，肝脾肋下未及，中上腹轻压痛，无反跳痛。?腹部叩诊：移动性浊音阳性?腹部听诊：肠鸣音正常 （二）、护理查体（二）、护理查体 排便异常排便异常 活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量 （三）、护理诊断：焦虑焦虑 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 1、绝对

7、卧床休息 2、升高两侧床挡保护 3、留陪伴，24小时专人守护4、特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关（四）护理措施 1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏 有体液不足的危险：与消化道出血有关 补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关 关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病 焦虑：与病情有关（五）病情演变?患者病情稳定，无活动性出血现象，无腹胀、腹痛、发热，头晕乏力较前好转，

8、24小时尿量维持在1200ml1800ml之间。3月25日起改为冷流质饮食，进食粥米汤后无不适。当天晚上21:45患者突发大汗淋漓，伴心慌、头晕，诉饥饿感，快速血糖是;1.8mmol/L，遵医嘱予补充葡萄糖对症支持治疗，嘱进食糖水，密切观察病情变化，半小时后患者症状缓解，复测血糖：13.4mmol/L。?根据患者胃镜报告，医生建议行内镜下套扎+硬化剂注射治疗，患者家属拒绝。（六）、护理评价（六）、护理评价 1、排便异常 2、活动无耐力 3、体液不足 4、营养失调 5、焦虑 正确的护理措施 1、排便已正常 2、活动无限制 3、电解质各项较入院前好转 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力 5、焦虑较

9、入院前有好转 二、病历讨论?主持人：病史已经汇报完了，下面请各位发表一下对这个病人还有哪些护理上的问题。?黄可可护师:我觉得这个病人最主要的问题就是潜在的消化道再次大出血。这就要求我们善于观察和护理。一方面要尽量防止再出血，要注意饮食和活动的循序渐进，避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等.?另一方面要警惕消化道大出血，所以我们要熟练掌握大出血的抢救流程及病情观察和护理的要点，而且对相应的用药、治疗方案及护理了如指掌。如：三腔二囊管的护理；内镜下治疗的术前及术后护理；输血的护理等。?邵燕护师：这个病人目前病情稳定，但也要考虑到其并发症腹腔积液，体液过多的问题也存在，随着出血情况的

10、控制，输液量逐渐减少，可以开始进食冷流质。应嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。?限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d，给予高蛋白饮食，或准医嘱静脉补充白蛋白。病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。必要时协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。?谢黄芳护师：这个病人脾功能亢进，血三系减少，要防止感染和出血的风险。该病人血小板计数低于50*10-9/L，应减少活动，增加卧床休息的时间，若血小板计数低于20*10-9/L时，必须绝对卧床休息，协助做好床上大小便等生活护理。该病人进食流

11、质期间，避免过烫的食物，大便时不可过于用力，可用开塞露等通便方法，防止诱发内脏出血，尤其是颅内出血。应观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、全身皮、粘膜等的变化。避免肢体的碰撞，勤剪指甲，避免抓伤皮肤。静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉搓穿刺部位，扎止血带不宜过紧，时间不宜过长，穿刺后要延长按压时间，以防局部血肿形成。操作人员严格执行无菌操作，病室每天消毒，尽量避免过多人员探视，有条件可住单人间，病室经常开窗通风，注意冷暖，防止感染，加强自身卫生工作。定期复查血常规，必要时按医嘱用药，可让病人考虑行脾切除治疗。?金佩芸护师：该病人白蛋白低，抵抗力低下，又长期卧床，要警惕压疮的发生。注意全身皮肤、粘膜的保

12、护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食时做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。注意会阴部的清洁卫生。要按时翻身，保持床单及衣服整洁。对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。必要时予置气垫床，加强交接班。?杜灵玲护师：该病人目前意识清楚，但也要防止出现肝性脑病。应评估病人意识状态，有无性格和行为的改变，有无嗜睡或多语。最好有专人陪伴，做好安全防范措施。限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。定期监测

13、患者的血氨指标，了解患者的大便情况。?齐李对护师：据统计，乙型肝炎后肝硬化并发糖尿病的发生率为24.11%，并且肝硬化的程度越严重，糖尿病的发生率越高。低血糖症状往往被肝病的症状所掩盖，如不及时救治，则会导致多脏器损害及死亡。该病人曾出现过低血糖反应，应监测患者的血糖变化，了解患者有无低血糖的症状。分析其产生的原因。是否是反跳性低血糖（一种突然停输高渗葡萄糖而引起的低血糖），或者是饥饿性低血糖（长时间饥饿或不能进食时，外源性血糖来源断绝，内源性的肝糖原贮备有限，出现“供不应求”时发生低血糖）。我们要正确识别低血糖的症状，及时发现低血糖，处理低血糖。记住两个15，进食15克含糖食物，等待15分钟

14、再测血糖，若血糖仍低于3.9mmol/L或症状无好转,再按前两个15的规则处理。告知患者及家属出现低血糖的危险性，让她们知道该如何处理。俞金晶护师：我们在护理时还要注意防止患者窒息的危险。(1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，避免呕吐引起的窒息。及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。(2)防止三腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。邵伟伟护士：病人存在着知识缺乏，我们在护理过程中因向她讲解内镜下治疗的目的及注意事项。向其介绍老病人治疗的成功经验，劝说她积极地治疗，规律用药，定期复查。史颜榧护士:患者D二聚体升高，要警惕发生血

15、栓的危险，我们应该保持患者肢体功能位，鼓励并督促患者在床上进行活动，在病情允许下，可适当下床活动，督促病人深呼吸，增强膈肌运动，促进血液回流，降低栓塞的风险。定期复查D二聚体，观察患者有无脑栓塞、肺栓塞、深静脉栓塞的症状，必要时使用抗凝或溶栓药物。张茜茜护士：输血是消化道大出血抢救的必要措施，输血的注意事项我们也应重视。输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。严格无菌技术操作，避免加入药物，避免取回震荡加温。输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水

16、，防止发生反应。开始输血时速度宜慢（抢救时除外），观察15分钟，无不良反应后，将速度调至要求速度。输血袋用后低温保存24小时，做好输血记录。三、主持人总结 发言?护士长总结:大家总结分析得很全面，上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及死亡的重要原因。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可能导致出血性休克，诱发肝性脑病，威胁生命。因此，密切观察病情变化，准确及时的抢救和处理是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的保证，同时做好心理护理液很重要。患者良好的心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着促进作用。因此，我们护士不仅要有敏锐的观察力，娴熟的抢救技术，还要有冷静的头脑，正确的判断和预见性，这样才能更好地服务患者，挽救患者的生命。细心细心 耐心 上进心 责任心 谢谢