肝硬化并门脉高压护理查房课件.ppt

1、 床号：07床 姓名：杨志广 性别：男 年龄：50岁 学历：大学 职业：老师病史汇报病史汇报(基本情况基本情况)有20年的乙肝病史，未予特俗治疗。否认有结核等传染病病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认手术史，预防接种按计划进行。病史汇报病史汇报（既往病史）（既往病史）病情汇报（现病史）患者4年余前无明显诱因反复出现上腹不适，呈进食后饱胀不适，可自行缓解”伴有恶心、腹胀、腹围增大，食欲减退，偶有牙龈出血，无发热，呕吐、腹痛、呕血、便血等特殊不适。患者在当地医院就诊，诊断为肝炎后肝硬化（代偿期），脾大 脾功能亢进，予以护肝，输注白蛋白，限水利尿等对症支持治疗，患者症

2、状缓解。后上诉症状反复发作。今为求切除脾脏入院，门诊以肝炎后肝硬化（失代偿期）收治入院，起病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大、小便正常。T：36.5，P：78次/分，R：20次/分，BP：115/71mmHg，神志清楚，自主体位，表情自如，步行入院，查体合作。贫血貌，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，颈部可见多个蜘蛛痣。体体 检检 血红蛋白：51 g/L 红细胞计数：2.14（1012）/L 白蛋白/球蛋白 2.1（1.2-2.4）/L 红细胞比积：15.9 血小板计数：32（109）/L实验室检查实验室检查 B超示：肝硬化 胆囊多发息肉样病变，胆囊炎、脾大、腹腔积液。CT示：肝硬化并

3、门静脉高压（脾大，侧肢循环形成，腹水），肝密度弥漫增加。影像检查影像检查主要治疗 该病人转入我科后，给予护肝、降黄、利尿、补铁、输血等对症支持治疗。2013-11-18 在全麻下行巨脾切除术+食管喷门周围血管离断术 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病 因营养障碍营养障碍药物中毒药物中毒血吸虫病血吸虫病代谢障碍代谢障碍循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化最常见最常见一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较

4、突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度肿大 3.肝功：正常或轻度异常临床表现临床表现 临 床 表 现失代偿期 症状显著全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着蜘蛛痣肝 掌二、失代偿期：脾大：晚期可出现脾亢，白细胞、血小板、红细胞计数减少。侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现 临床表现临床表现 一般治疗1.休息 代偿期：

5、宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息2.支持治疗3.饮食定义通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压为13-24cmHg超过25-50cmHg时称为门脉高压症。脾肠系膜上肠系膜下门无瓣两端均为毛细血管与体有四个交通支门静脉的特点1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉有四处交通支 胃底食道下段 肛管直肠下端交通支 前腹壁交通 腹膜后交通支【病因】、肝前型 门主干或脾受阻、肝内型

6、约占95,窦前，窦型，窦后 型 主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻病理生理脾大静脉交通支扩张：上消化道急性大出血 诱因：酸性胃液反流 进食粗糙食物 腹内压增高 进食刺激性较强的食物腹水：门静脉毛细血管床滤过压增加 肝功能减退，血浆胶体渗透压下降 水钠潴留 肾的因素【临床表现】（一）脾大、脾亢（全血细胞）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷 （三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒 张、内痔）【处理原则】治疗原则：控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、

7、应用血管加压素（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）【处理原则】（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白 30g 胆红质1umol/L2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 脾切除术 腹水内引流术 肝移植门-奇V断流术 门静脉分流术【处理原则】一 门静脉高压症病人行贲门周围血管离断术时，首先要作全脾切除术，这是保证整套手术成功的前提和关键步骤之一。二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门

8、周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）手术适应证和术前准备(1)术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到Child A或B级。Child C级病人，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。(2)原则上不作预防性手术，但合并重度脾大、脾功能亢进和具有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时，可行预防性手术，以预防首次急性大出血和纠正脾功能亢进。(3)最好不做急诊手术，但病人出血量大，经严格的保守治疗仍不能控制出血，应果断行急诊脾切除术和贲门周围血管离断术，以免反复大出血，导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。(4)术前

9、应纠正贫血，低蛋白血症，使血红蛋白100g/L,血浆白蛋白30g/L。血小板计数低于5109/L时，需要输注新鲜血小板，术前作全套凝血机制检查，纠正凝血机制紊乱后再行手术。(5)术前作肝、脾的影像学检查，并了解门静脉和脾静脉有无血栓形成。(6)注意检查脾脏上、下界的位置及活动度，体外不能用手推动的脾脏多提示脾周围有严重粘连。术后并发症（贲门周围血管离断术的全脾切除术）1 诱发食管胃底曲张静脉破裂出血脾周广泛的侧支循环已起到门体分流的降压作用，切除脾脏则必将离断广泛的血管性粘连及门体静脉间的侧支循环，使门静脉压力升高，可诱发出血，故脾切除后应继续行贲门周围血管离断术，多能控制出血。2 腹腔内出血

10、多发生于手术后当天和48h内，最常见的原因是膈面或后腹膜区渗血，或脾蒂结扎不牢、脾周韧带结扎线脱落。术后应严密观察生命指征，若短时间内自膈下引流管流出大量血液，应迅速剖腹探查止血。术后病发症（贲门周围血管离断术的全脾切除术）3左侧胸腔积液，胸膜炎或脓胸应在B超引导下积极穿刺抽液。4脾静脉血栓和血小板增多症可合并血栓性静脉炎，是术后长期发热的一个重要原因。若蔓延到门静脉主干，可伴发大段肠坏死。术后血小板超过60109/L即应抗凝治疗。5脾切除术后发热可持续24周或更久，多由于脾床及创面渗血、血肿，脾静脉血栓性静脉炎，胸腔积液和胰尾损伤所致，儿童可能发生脾切除术后暴发性感染(OPSI)。【护理评估

11、】（一）术前评估 1、健康史 有无肝硬化、血吸虫及大量饮酒史。2、身体状况（有无腹水、脾肿大、肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及有无呕血或黑便、辅助检查）。3、心理和支持社会状况 【护理评估】（二）术后评估1、手术情况（麻醉、手术、术中出血、输血、输液情况）。2、生命体征（有无出血和肝性脑病的征象）3、体液平衡情况（24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃肠减压管（腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化）。【护理诊断/问题】【护理目标】(一)恐惧 病人恐惧心理缓解，情绪稳定(二)体液不足 体液平衡能得到维持。(三)潜在并发症 及时预防肝性脑病等并发症。(四

12、)体液过多(腹水)病人的体液过多得到改善。(五)知识缺乏 正确描述预防再出血的有关知 识。【护理措施】（一）心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其 情绪，使之配合治疗和护理。（二）控制出血，维持体液平衡 1、恢复血容量，纠正电解质紊乱（建立静脉通路，输血、补液）。2、止血剂的应用与护理（冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗，静脉用止血剂、及时清除呕吐物等）【护理措施】5、急诊手术准备（各项检查、备皮、备血等）。（三）并发症的预防和护理 1、预防和控制出血 （1）术前：输全血、应用止血剂和凝血因子，尽量避免插胃管，以免发生出血。（2）术后：严密观察生命体征，注意伤口、引流管和上消化道出血情况。有出血者应及时处理

13、。行分流术者应取平卧和低斜坡卧位，一周内禁下床活动，以免诱发出血。【护理措施】2、保护肝功能，预防肝性脑病 术后易诱发肝性脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠等降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。3、预防和控制感染 提高病人抵抗力，手术及各项治疗应注意无菌操作，预防性应用抗菌素。【护理措施】4、预防和处理静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超1000109L，应抗凝治疗，必要时脾切除术，同时禁用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。【护理措

14、施】(四)控制和减少腹水形成 1、注意休息，抬高患肢减轻水肿。2、限制液体和钠的摄入，每日钠摄人量限制在 500800mg(氯化钠1.22.0日)内，进液量 约为1000ml。少食含钠高的食物，3测量腹围和体重 每天测腹围一次，每周测 体重一次。4使用利尿剂。【护理措施】(五)提供预防上消化道出血的知识 1、合理休息与活动。2、忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。3、避免引起腹压升高的因素 如剧烈咳 嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以 免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂 出血。(六)若分流术取自体静脉者，应观察局 部有无静脉回流障碍。【小结】门V血流受阻，压力增高称门V高压症，临床主表现为脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易发生休克和肝昏迷。目前主要治疗目的是降低门V压力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管压迫、断流术、分流术和脾切除术，此外，严重腹水者可行腹水内引流术。护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，充分做好术前准备。