缺血性卒中的规范化诊治共课件.ppt
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- 缺血性 中的 规范化 诊治 课件
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1、缺血性卒中概述缺血性卒中概述 缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍,缺缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。的神经功能障碍。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。发病率为发病率为110/10万人口,约占全部脑卒中万人口,约占全部脑卒中的的60%80%。32019年年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太亚太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万2019国际
2、“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2019中美心脑血管疾病流行病学差异中美心脑血管疾病流行病学差异Stroke1950196019701980199020002019Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990201920002019Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular d
3、iseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2019)StrokeCHD13854211.147China21113854缺血性卒中缺血性卒中的诊治的诊治急需急需规范化!规范化!中国急性期缺血性中国急性期缺血性脑卒中诊治指南脑卒中诊治指南20192019 中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作和短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南20192019循证医学的核心观点循证医学的核心观点 根据当前根据当前最好的证据最好的证据做临做临床决策床决策指南之我见指南之我见 源于实践,用于实践源于实践,用于实践 不是法律,规范指引不是法律,规范指引
4、 体现我们的专业化体现我们的专业化 减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞确定指南的质量确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 循证决策的依据循证决策的依据 证据的级别证据的级别 推荐的强度推荐的强度治疗措施的证据水平治疗措施的证据水平A级级多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价;多个随机对照试分析或系统评价;多个随机对照试验或验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级级至少至少1个较高质量的随机对照试验(较高质量)个较高质量的随机对照
5、试验(较高质量)C级级未随机分组但设计良好的对照试验;或设计良好的队列研究未随机分组但设计良好的对照试验;或设计良好的队列研究或病例对照研究或病例对照研究D级级无同期对照的系列病例分析和专家意见无同期对照的系列病例分析和专家意见推荐强度推荐强度I I级级基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 (如:不能做随机对照试验的情况如:不能做随机对照试验的情况)IIII级级基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识IIIIII级级基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识IVIV级级基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识指南的使用方法指南的使用方法u根据推荐意
6、见强度根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。考虑临床应用的确定性。u一种疗法如果是一种疗法如果是I I级推荐,则多数患者只要无禁忌证级推荐,则多数患者只要无禁忌证就可以使用;就可以使用;u如为如为IIII级推荐可以选择性地使用,但应注意其证据级推荐可以选择性地使用,但应注意其证据并不充分,存在不确定性,在理由充分时可用或不并不充分,存在不确定性,在理由充分时可用或不用,应随时注意新证据的发表;用,应随时注意新证据的发表;u如为如为IIIIII或或IVIV级推荐则提示证据更加缺乏,具有更大级推荐则提示证据更加缺乏,具有更大的不确定性,临床可以使用,但医生更加灵活,只的不确定性,临床可以使用,但
7、医生更加灵活,只要理由充分则可选择用或不用;要理由充分则可选择用或不用;u但总的原则是:如果没有充分理由,就应该遵循指但总的原则是:如果没有充分理由,就应该遵循指南的意见。南的意见。结合实践解读指南病例分析病例分析:病例分析:杨某某,女,杨某某,女,70岁,既往无高血压及糖尿病病史。岁,既往无高血压及糖尿病病史。5小时前出现头晕,恶心,小时前出现头晕,恶心,1小时前出现右侧肢体无力伴麻小时前出现右侧肢体无力伴麻木,右侧视物不清。木,右侧视物不清。查体:查体:血压血压190/120mmHg,脉搏脉搏85,呼吸频率呼吸频率16次次/分分,体温体温37.2 一般体检未见异常一般体检未见异常.嗜睡,右
8、侧同向性偏盲,右侧肢体肌力嗜睡,右侧同向性偏盲,右侧肢体肌力3+级,右侧侧肢体级,右侧侧肢体痛觉过敏。痛觉过敏。是脑卒中吗是脑卒中吗?4卒中的早期识别卒中的早期识别站立不稳?站立不稳?言语不利?言语不利?偏侧肢体无力麻木?偏侧肢体无力麻木?全部或部分视力丧全部或部分视力丧失?失?严重头痛?严重头痛?早期识别(续)早期识别(续)最常见症状最常见症状剧烈头疼剧烈头疼一侧肢体麻一侧肢体麻木和木和/或无力或无力 眩晕眩晕院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别右侧肢体无力,麻木;右侧肢体无力,麻木;双眼右侧同向性偏盲;头晕、恶心双眼右侧同向性偏盲;头晕、恶心站立不稳;站立不稳;中华神经科杂志,2019,43(
9、2)146-152对于对于 杨女士杨女士第一步,我们该做什么?第一步,我们该做什么?现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志,2019,43(2)146-152现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史;症状开始时间近期患病史;既往病史;近期用药史既往病史;近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(
10、能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志,2019,43(2)146-152推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)杨女士当时正在神经科门诊就诊,因而被神经科杨女士当时正在神经科门诊就诊,因而被神经科医师急诊收入院医师急诊收入院 初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中.下一步?下一步?病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性
11、还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志,2019,43(2)146-152推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)中华神经科杂志,2019,43(2)146-152 入院后紧急安排了杨女士以下检查:入院后紧急安排了杨女士以下检查:测血压测血压170/85mmHg;随机血糖随机血糖8
12、.3mmol/L,心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、能及血常规、PT、APTT检查均无异常检查均无异常 头颅头颅CT检查:未见异常。检查:未见异常。诊断流程诊断流程 是否为脑卒中?是否为脑卒中?是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志,2019,43(2)146-152诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变
13、脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志,2019,43(2)146-152 根据上述标准,杨女士可诊断为急性缺根据上述标准,杨女士可诊断为急性缺血性卒中。血性卒中。美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 杨女士的杨女士的NIHSSNIHSS评分为评分为1010分分能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?溶栓的适应症:溶栓的适应症:A.年龄年龄1880岁岁B发病发病45h以内以内(rtPA)或或6h内内(尿激酶尿激酶)C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存
14、在超过1 h,且,且比较严重比较严重?美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值,的分界值,D脑脑CT已排除颅内出血且无早期已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改影像学改变变 CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球(大脑半球(AHA guideline)E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书溶栓治疗的禁忌症:溶栓治疗的禁忌症:A:既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近:既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个个月有头颅外伤史;近月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大
15、的外科手术;近周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺部位的动脉穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征隙梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.5,48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L,血糖,血糖1
16、80mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作NINDS评价评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法:剂量及用法:剂量为剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg),先静脉推注先静脉推注10%(1min),其余剂,其余剂量连续静滴,量连续静滴,60min滴完;滴完;NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke标题:组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen
17、Activator for Acute Ischamic Stroke时间时间:2019年年12月月14日发表在新英格拉医学杂志日发表在新英格拉医学杂志意义意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国研究结果强烈支持美国FDA批准批准rtPA为的治疗急性缺为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。血性卒中的唯一溶栓药物。NINDSNINDS研究研究美国国立神经病学与卒中研究所美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂对照研究,随机双盲、安慰剂对照研究,n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg
18、 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/21/2患者治疗时间患者治疗时间9044分分504040303047%39%0获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)爱通立爱通立(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 2019;333:158187.症
19、状性颅内出血率高于安慰剂组症状性颅内出血率高于安慰剂组,但但3 3个月死亡率却低于安慰剂组个月死亡率却低于安慰剂组The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 2019;333:158187.5040302010 00%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立发生率(%)NINDS研究结果小结研究结果小结 rt-PArt-
20、PA组组2424小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达47%,347%,3个月的个月的NIHNIH评分评分1 1的病人比例为的病人比例为31%,31%,均高于安慰剂组均高于安慰剂组 虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血6%,6%,高于安慰剂组高于安慰剂组,但但3 3个月脑梗塞的个月脑梗塞的死亡率仅为死亡率仅为17%,17%,低于安慰剂组低于安慰剂组.NINDS研究结论研究结论 rt-PArt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性疗效、长期疗效和安全性。推荐意见推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐,级推荐,A级证据
21、级证据)和和345 h(1级推荐,级推荐,B级证据级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者,的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注,静脉滴注,其中其中10在最初在最初1 min内静脉其余持续滴内静脉其余持续滴注注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护内应严密监护患者患者(1级推荐,级推荐,A级证据级证据)推荐意见推荐意见 (2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者,小时内的急性缺血性脑卒中患者,如不能使用如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶,应可考虑给予尿激酶,应根据适应症
22、严格选择患者。根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶使用方法:尿激酶100150万万IU,溶于,溶于生理盐水生理盐水100200ml,持续静脉滴注,持续静脉滴注30 分钟,用药期间应如前述严密监护患者分钟,用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐级推荐,B级证据级证据)。推荐意见推荐意见 (3)可对其他溶栓药物进行研究,不推荐可对其他溶栓药物进行研究,不推荐在研究以外使用在研究以外使用(1级推荐,级推荐,C级证据级证据)。(4)发病发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动
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