络活喜在高血压合并冠心病患者控制清晨血压中的地位课件.pptx

1、高血压合并冠心病患者立足清晨“氨”享未来络活喜在高血压合并冠心病患者控制清晨血压中的地位高血压合并冠心病患者比例高，预后差01络活喜和缓降压，满足高血压合并冠心病患者的降压需求02络活喜不仅能改善患者的症状，还能降低患者的心血管事件风险，改善预后03主 要 内 容 中国冠心病患者合并高血压比例高1.SERY-注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。2.CREATE中国亚组：中国地区共274家中心纳入的7

2、485例STEMI患者。3.INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组2947例，评估急性心梗的相关危险因素。1.Zhang RY,et al.Chin Med J(Engl).2011;124(21):3521-6.2.张晗,等.中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24.3.Xu T,et al.Chin Med J(Engl).2011;124(14):2083-8.0 20 40 60 80 SERY-CREATE中INTER-合并高血压比例（%）40.560.248.3 中国高血压患者合并冠心病同样

3、比例高1.ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗达标情况2.China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查3.FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。4.CHIEF研究：多中心、随机、对照研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种CV危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平+复方

4、阿米洛利组，预计平均随访4年1.戚文航,等.中华心血管病杂志 2007;35(5):457-460.2.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238。3.Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72.4.Wang W,et al.J Hum Hypertens.2011;25(4):271-7.0 10 20 30 ASCC2007China STATUS2010FEVER2005CHIEF2011伴发疾病比例（%）22.420.113.612.4高血高血压高血压冠心病高血压合并冠心病的院内死亡风险更高543 4 5 合并高血压未合

5、并高血压院内死亡率（%）合并高血压的冠心病（ACS，注）院内病死率明显高于未合并高血压的冠心病Granger CB,et al.Arch Intern Med.2003;163(19):2345-53.GRACE研究(全球急性冠脉事件注册研究)：全球14个国家、94家医院纳入11389例ST段抬高或非ST抬高型急性冠脉综合征(STE-ACS或NSTE-ACS)患者，共发生509例院内死亡，住院后中位死亡时间为4天。评估ACS患者院内死亡相关危险因素p=0.02高血压合并冠心病患者比例高，预后差01络活喜和缓降压，满足高血压合并冠心病患者的降压需求02络活喜不仅能改善患者的症状，还能降低患者的心

6、血管事件风险，改善预后03主 要 内 容指南明确指出：高血压合并冠心病降压应和缓2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗的科学声明对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者，应和缓降压而对于ACS患者，血压也应和缓降低避免舒张压低于60mmHgRosendorff C,et al.Circulation.2015;131(19):e435-70.络活喜分子带正电荷的氨基侧链,半衰期长达35-50小时是和缓控制24小时以及清晨血压的分子基础血药浓度达峰事件(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)络活喜6-1235-5064-90硝苯地平控释片6-121.7-3.4*45-56*非

7、洛地平缓释片2.5-511-1620分子侧链带正电荷，因此可以在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离1.Mason RP,et al.Mol Pharmacol.1992;41(2)315-21.2.络活喜中文说明书；3.拜新同中文说明书；4.PLENDIL(felodipine)USPI.*数据为常规剂型硝苯地平（硝苯地平胶囊）*数据来自于硝苯地平胶囊，硝苯地平控释片的生物利用度相当于胶囊剂型的68-86%氨氯地平的化学结构Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72一项开放、交叉对照研究，

8、共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周。应用24h动态血压监测评估两药降压效果络活喜平稳控制24小时血压控制清晨血压效果优于硝苯地平控释片？5681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)1401301201109070硝苯地平控释片络活喜P0.02P0.02收缩压舒张压络活喜 较非洛地平更多降低最后4小时血压70758085909510010511091011 12 13 14 1516 17 18 19 2021 22 23 2412345678一天中的时间点舒张压（mmHg）安慰剂活性药络活喜非洛地平安慰

9、剂(n=108,第0周)安慰剂(n=108,第0周)清晨时段(最后4小时)清晨平均ABPM，络活喜较非洛地平多降低舒张压2.8mmHgP=0.064(n=108,治疗4周)(n=108,治疗4周)络活喜与非洛地平控制24小时血压的比较该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),经过4周安慰剂治疗(洗脱期)后，随机接受络活喜(n=108)和非洛地平缓释片(n=108)，进行8周剂量滴定治疗：起始剂量均为5mg/天，若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天，所有患者继续治疗4周。在安慰剂洗脱期末(第0周)和接受治疗4周及8周时进行

10、动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压的时间差异Ostergren J,et al.AJH.1998;11:690696高血压合并冠心病患者比例高，预后差01络活喜和缓降压，满足高血压合并冠心病患者的降压需求02络活喜不仅能改善患者的症状，还能降低患者的心血管事件风险，改善预后03主 要 内 容 国内外冠心病指南均推荐冠心病治疗的主要目标是减少症状和改善预后学会指南推荐AHA/ACC2014 NSTE-ACS1(NSTE-ACS早期院内管理)治疗目标是快速缓解缺血和预防心梗和死亡2012缺血性心脏病2缺血性心脏病成功治疗的定义包括减少过早的心血管死亡，预防非致死性心梗和心衰等并发症，完

11、全或接近完全消除缺血症状等ESC2013 SCAD3稳定性冠心病管理的目的是缓解症状和减少心血管事件2012 STEMI4STEMI的最佳治疗应通过有效的急诊服务，在医院与不同层次的技术手段之间建立综合网络。该网络的目的是缩短时间延迟、提供最佳医疗，以改善临床预后2011 NSTE-ACS5NSTE-ACS管理包括抗缺血和抗栓药物治疗及各种冠脉血运重建策略，是为了预防或减少并发症、改善预后中华医学会心血管病学分会2012 NSTE-ACS6NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，

12、降低并发症和病死率2007稳定性心绞痛7慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量5.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.6.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2012;40(5):353-367.7.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.1 Jackson T.JAMA.2002;288(23):2981-29972 Julius S,et al.Lancet.2004;363(9426):2022-20313 Dahlf

13、 B,et al.Lancet.2005;366(9489):895-9064 Jamerson K,et al.N Engl J Med.2008;359(23)：2417-28.5 Berl T,et al.Annals of Internal Medicine.2003;138(7):542-549减少症状络活喜能有效缓解冠心病患者的症状改善预后近期远期络活喜显著减少冠心病症状发作风险1.Leenen FH,et al.Hypertension.2006;48(3):374-84.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-25.-12-42-41-

14、50-40-30-20-100络活喜 vs 赖诺普利络活喜 vs 安慰剂络活喜 vs 依那普利需住院的心绞痛风险（%）ALLHAT研究1：55岁以上，合并至少一项心血管危险因素的高血压患者，随机接受络活喜（n=9048）、赖诺普利（n=9054）治疗，平均随访4.9年CAMELOT研究2：多中心、双盲、对照研究，纳入1997例血压正常的冠心病患者，随机接受络活喜（n=663）、依那普利（n=673）、安慰剂（n=655）治疗p=0.045p=0.002p=0.003络活喜显著减轻冠心病患者心肌缺血发作次数CAPARES研究2：随机双盲前瞻性研究，纳入405名年龄70岁的稳定型心绞痛患者，随机分

15、为络活喜(n=204)和安慰剂组(n=201)治疗，分别在PTCA术前2周、术后2周和术后4个月接受运动试验CAPE研究1：多中心、双盲、对比研究，纳入315名伴随稳定性心绞痛和冠状动脉疾病患者，随机分为络活喜（n=202）和安慰剂组（n=113）-60%-44%-75%-65%-55%-45%-35%-25%-15%-5%络活喜安慰剂缺血性事件降低（%）*p=0.025-40%-34%-50%-40%-30%-20%-10%0%术后2周术后4个月运动诱发缺血性事件降低（%）*p=0.009*p=0.02*：vs 安慰剂1.John E,et al.JACC.1994;24(6):1460-7

16、.2.Jrgensen B,et al.Am Heart J.2003 Jun;145(6)：1030-5.络活喜显著降低桡动脉血管痉挛发生率13例择期行CABG的患者，评估不同CCB对内皮素和去甲肾上腺素介导的桡动脉血管痉挛的影响Bond BR,et al.Ann Thorac Surg.2000 Apr;69(4):1035-41.桡动脉血管痉挛降低比例（%）桡动脉血管痉挛降低比例（%）地尔硫卓组（n=13）氨氯地平组（n=13）硝苯地平组（n=10）地尔硫卓组（n=13）氨氯地平组（n=13）硝苯地平组（n=10）减少症状络活喜能有效降低冠心病患者的远期心血管事件风险改善预后近期远期并不

17、是所有CCB类降压药均有此冠心病获益Sever PS,et al.Circulation.2006;113(23):2754-72.右上粉色区域代表CCB比对照药收缩压下降幅度更大，但冠心病风险增加，即降压治疗无冠心病获益的区域。其他区域以此类推。途中两条曲线之间的区域代表了降压治疗有冠心病获益的95%可信区间，来自另一大规模Meta分析，共包括136124名患者、27项降压药物研究。同为CCB，络活喜的冠心病获益显著CCB的冠心病获益不尽相同Staessen JA,et al.Hypertens Res.2005;28(5):385-407.纳入2005年之前发表的临床研究，比较新旧降压药物

18、的长期有效性和安全性，以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组收缩压降低幅度相关联。氨氯地平0.82CAMELOT：络活喜显著降低冠心病患者多种心血管事件风险Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-25.CAMELOT研究：随机、双盲、多中心研究，时程24个月，共纳入1991例舒张压100 mmHg的冠心病患者，随机分入络活喜(n=663)、依那普利(n=673)和安慰剂(n=655)组络活喜可进一步降低经血管造影证实的冠心病患者的心血管事件主要终点：心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术,因心

19、绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病 随机、双盲、多中心研究，时程24个月，纳入1991例舒张压100mmHg的冠心病患者，随机分入氨氯地平10mg组（n=663），依那普利20mg组（n=673）和安慰剂组（n=655）Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-26.31%HR=0.6995%CI 0.54-0.88p=0.003相比安慰剂19%HR=0.8195%CI 0.63-1.04p=0.10相比依那普利络活喜络活喜显著降低心血管事件操作风险Pitt B,et al.Circulation.2

20、000;102(13):1503-10.PREVENT研究：多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验，共纳入825名血管造影证实冠心病患者，随机给予络活喜或安慰剂5-10mg/天治疗，随访3年Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.络活喜减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当入选ALLHAT、ASCOT、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析，比较络活喜与其他类降压药物对冠心病的预防作用VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n

21、=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)OR=0.8295%CI 0.71-0.96p=0.00918%31%OR=0.6995%CI 0.49-0.97p=0.031OR=95%CI 0.89-1.03p=0.26OR=1.0195%CI 0.91-1.12p=0.894%1%多项临床研究证实了络活喜的冠心病获益注：有获益；无获益6 Pitt B,et al.C

22、irculation.2000;102(13):1503-15107 Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-22268 Brown MJ,et al.Lancet.2000 Jul 29;356(9227):366-3729 Poole-Wilson PA,et al.Lancet.2004 Sep4-10;364(9437):849-857分类络活喜相关大型研究硝苯地平控释片相关大型研究研究名称有无获益研究名称有无获益冠心病一级预防ALLHAT（一级预防）1VALUE2ASCOT3ACCOMPLISH4IDNT5+INSIGHT8-冠心病二级预防ALL

23、HAT（二级预防）1PREVENT6CAMELOT7+ACTION9-1 Jackson T.JAMA.2002;288(23):2981-29972 Julius S,et al.Lancet.2004;363(9426):2022-20313 Dahlf B,et al.Lancet.2005;366(9489):895-9064 Jamerson K,et al.N Engl J Med.2008;359(23)：2417-28.5 Berl T,et al.Annals of Internal Medicine.2003;138(7):542-549络活喜：具有最广泛冠心病适应症的CC

24、B络活喜硝苯地平控释片非洛地平缓释片拉西地平高血压 冠心病慢性稳定型心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实的冠心病1.络活喜说明书；2.硝苯地平控释片说明书；3.非洛地平缓释片说明书；4.拉西地平说明书络活喜平稳和缓有效控制血压高血压合并冠心病患者选择更好预防心梗的络活喜络活喜能有效缓解冠心病患者的症状络活喜能有效降低冠心病患者的远期心血管事件风险络活喜说明书（20170214）药品信息:药品信息:商品名：络活喜，通用名：苯磺酸氨氯地平片，剂型：片剂，包装规格：铝塑水泡眼包装，5mg:7 片/盒，14 片/盒，28 片/盒；10mg:30 片/盒，10片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500 片/

25、瓶，活性成分：苯磺酸氨氯地平适应症:1.高血压 2.冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）用法用量:成人：通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510 mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需要10mg/日的剂量。禁忌:对氨氯地平及

26、本品任何成分过敏者禁用。警告：【无。】药物相互作用:可能存在相互作用的药物有：辛伐他汀、CYP3A4 抑制剂、环孢素、他克莫司。与CYP3A4诱导剂同服时，应密切监测血压水平。与西地那非合用时，应监测低血压状况。药物过量:严重过量可能导致外周血管过度扩张伴有显著的低血压以及反射性心动过速。人体研究中，本品有意过量应用的资料有限。如果有超大量服药，应积极进行心肺监测，血压监测及其他治疗。由于本品与血浆蛋白结合率高，所以透析治疗是无益的。不良反应:患者对于使用本品每日剂量达10mg范围内均有较好的耐受性。副反应主要为水肿、头晕、潮红、心悸。其他副作用包括疲劳、恶心、腹痛、嗜睡等。注意事项:1.低血

27、压：症状性低血压可能发生，特别是在严重的主动脉狭窄患者中。因本品的扩血管作用是逐渐产生的，服用本品后发生急性低血压的情况罕有报道。2.心绞痛加重或心肌梗死：极少数患者，特别是伴有严重冠状动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用苯磺酸氨氯地平治疗或增加剂量时，可出现心绞痛恶化或发生急性心肌梗死。3.肝功能受损病人的使用：因本品通过肝脏大量代谢，并且肝功能不全患者的血浆清除半衰期（t1/2）为56 小时，因此本品用于重度肝功能不全患者时应缓慢增量。4.孕妇及哺乳期妇女用药：只有当潜在受益超过对胎儿的潜在风险时，才可在妊娠期间使用氨氯地平。服药的哺乳期妇女应中止哺乳。5.儿童用药：6 至17 岁儿童高血压患

28、者应用本品的推荐剂量为2.5mg 至5mg，每日一次。6.老年用药：老年患者对本品的清除率降低,多数情况下老年人有肝、肾或心功能的减退及并发其他疾病或合用其他药物的可能更大,通常开始宜用剂量范围内的低剂量（见用法用量）。有效期：5mg：60 个月；10mg：24 个月。贮藏：遮光、密封保存。详细资料参见药品说明书 1.基础用药：ACEI、ARB、受体阻滞剂、CCB、利尿剂（噻嗪类和噻嗪样）。2.对无并发症的大部分高血压患者，起始两种药物联合治疗，首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂联合；如疗效不佳，采用RAS抑制剂、CCB和利尿剂三联治疗。3.对顽固性高血压患者，加用低剂量螺内

29、酯；如不耐受，可加用其他利尿剂（如依普利酮、阿米洛利），或较高剂量的噻嗪类/噻嗪样利尿剂或袢利尿剂，或加用受体阻滞剂或受体阻滞剂。4.对慢性心衰患者，HFrEF患者宜选用RAS抑制剂与受体阻滞剂；如需要，还可使用利尿剂和（或）盐皮质激素受体拮抗剂；如血压未控制，可加用二氢吡啶类CCB。5.对左心室肥厚患者，宜选用RAS抑制剂与CCB或利尿剂治疗，将收缩压控制在120130 mmHg。6.有心梗病史者，首选受体阻滞剂与RAS抑制剂联合；有症状的心绞痛患者首选受体阻滞剂和（或）CCB。7.对糖尿病患者，联合RAS抑制剂与CCB或利尿剂作为初始治疗方案。8.对慢性肾病患者，在降低蛋白尿方面，RAS抑制剂比其他降压药物更有效，以RAS抑制剂与CCB或利尿剂进行初始联合治疗。对于eGFR30 ml/min1.73m2的患者，不宜选用噻嗪类利尿剂，可改用袢利尿剂。2018 ESH/ESC 指南