第二节-化脓性脑膜炎课件.ppt

1、第十一章第十一章汪小玉汪小玉丽水学院医学院丽水学院医学院第十一章第十一章 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 并发症并发症 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗目目 录录第十一章第十一章 致病菌致病菌v2/32/3以上以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起炎双球菌引起v致病菌与患儿年龄有关致病菌与患儿年龄有关 1)1)新生儿及新生儿及2 2月以下的小婴儿以月以下的小婴儿以G G-杆菌（大肠杆菌（大肠 杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主 2)32)3个月个月3 3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起岁

2、小儿多由流感嗜血杆菌引起 3)3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起病因病因第十一章第十一章v特殊人群中致病菌特殊人群中致病菌 免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。病因病因第十一章第十一章发病机制发病机制l血源性（绝大多数）血源性（绝大多数）l邻近感染扩散邻近感染扩散l异常通道直接入侵异常通道直接入侵病原菌入侵途径病原菌入侵途径第十一章第十一章病理病理v 脑膜为主的炎症病理脑膜为主的炎症病理l 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物

3、l 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿l 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 第十一章第十一章病理病理v 并发症及后遗症的病理学并发症及后遗症的病理学l 硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓）l 脑积水脑积水l 脑室膜炎脑室膜炎l 各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、智低、瘫痪、癫痫等）智低、瘫痪、癫痫等）第十一章第十一章第十一章第十一章第十一章第十一章侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉第十一章

4、第十一章1.1.急性起病急性起病 上呼吸道感染或胃肠道症状上呼吸道感染或胃肠道症状2.2.神经系统表现神经系统表现l 颅内压增高颅内压增高l 惊厥惊厥l 脑膜刺激征脑膜刺激征l 意识障碍意识障碍l 局灶体征局灶体征临床表现临床表现3.3.全身感染中毒症状全身感染中毒症状第十一章第十一章化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现典型表现幼婴儿及新生儿幼婴儿及新生儿急性感染中毒与急性感染中毒与脑功能障碍症状脑功能障碍症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可有休克可有休克体温可高可低；体温可高可低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；微小惊厥动；微小惊

5、厥急性颅压增高表急性颅压增高表现现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、皱眉、前尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈抵抗颈抵抗KernigsKernigs征征 BrudzinskiBrudzinski征征不明显不明显临床表现临床表现第十一章第十一章辅助检查辅助检查1.1.血常规血常规 白细胞数增高，分类中性增高，可见中白细胞数增高，分类中性增高，可见中 毒颗粒毒颗粒2.2.脑脊液脑脊液 脑脊液检查是确诊的主要依据脑脊液检查是确诊的主要依据v常规检查：压力常规检查：压力、外观混浊、外观混浊、WBC1000WBC100010106 6/L/L 以上，中性为主

6、以上，中性为主v生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高v脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确 病因病因v特异性细菌抗原检测：快速、灵敏特异性细菌抗原检测：快速、灵敏第十一章第十一章3.3.血培养和局部病灶分泌物培养血培养和局部病灶分泌物培养4.4.皮肤瘀点或淤斑涂片皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现是发现脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 重要而简便的方法重要而简便的方法5.5.影像学检查影像学检查 头颅头颅B B超、超、CTCT及及MRIMRI等等辅助检查辅助检查第十一章第十一章并发症并发症1.1.硬膜下

7、积液硬膜下积液 是最常见的并发症是最常见的并发症l 若一侧硬膜下积液若一侧硬膜下积液2ml2ml或蛋白定量或蛋白定量4040g/L ，可诊断，可诊断 硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌l主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，4 46 6月多见，月多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；一般报告发生率一般报告发生率10%10%，若常规穿刺，可达，若常规穿刺，可达50%50%或更多或更多l 致病菌致病菌 肺炎球菌肺炎球菌30%30%；流感；流感45%45%；流脑；流脑9%9%l 硬膜下积液的硬膜下积液的诊断诊断 （1 1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按

8、预期好）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好 转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等 （2 2）CSFCSF好转、但症状反加重者好转、但症状反加重者 （3 3）颅骨透照试验）颅骨透照试验 （4 4）B B超超 （5 5）诊断性穿刺诊断性穿刺 第十一章第十一章 透照透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照颅骨透照试验颅骨透照试验并发症并发症第十一章第十一章2.2.脑室管膜炎脑室管膜炎l易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者l诊断依据诊断依据 （1 1）经有效治疗）经有效治疗CSFCSF改善，但脑症状继续加重改善，但脑症状继续加重

9、（2 2）B B超超/影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大 （3 3）侧脑室穿刺）侧脑室穿刺,发现脑室内炎性发现脑室内炎性CSFCSF3.3.脑积水脑积水 进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍4.4.脑性低钠血症脑性低钠血症 即抗利尿激素异常分泌综合征（即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADHSIADH）5.5.各种神经功能障碍各种神经功能障碍 失听、失明、瘫痪、癫痫、失听、失明、瘫痪、癫痫、智力发育障碍等智力发育障碍等并发症并发症第十一章第十一章v早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键 任何发热，伴惊厥、意识

10、障碍、颅压高或脑膜刺激任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激 征，而征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。v注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型不典型 表现表现v脑脊液检查脑脊液检查是确诊的主要依据是确诊的主要依据 诊断诊断第十一章第十一章1.1.病毒性脑炎病毒性脑炎 感染中毒症状不突出。感染中毒症状不突出。CSFCSF改变：外观清亮、改变：外观清亮、WBCWBC正正常或轻度增高，且单核为主、常或轻度增高，且单核为主、糖正常糖正常、蛋白轻度增高、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。2.

11、2.结核性脑膜炎结核性脑膜炎 亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPDPPD，CSFCSF改改 变：外观毛玻璃样、变：外观毛玻璃样、WBCWBC轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、糖降低糖降低、蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。鉴别诊断鉴别诊断第十一章第十一章3.3.流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。4.4.隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSFCSF墨汁染色墨汁

12、染色 或培养找隐球菌。或培养找隐球菌。鉴别诊断鉴别诊断第十一章第十一章常见几种脑膜炎的脑脊液改变常见几种脑膜炎的脑脊液改变第十一章第十一章 1.1.抗生素治疗抗生素治疗v治疗原则：治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药尽早、足量、足疗程，静脉给药v选药原则：选药原则：致病菌敏感，致病菌敏感，CSFCSF内浓度高，副作用小内浓度高，副作用小v常见病原菌选药常见病原菌选药:l首选抗生素首选抗生素:第三代头孢菌素第三代头孢菌素l病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素用抗生素v疗程：疗程：流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜

13、炎101014 14 天，天，脑膜炎双球菌者脑膜炎双球菌者7 7天，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌天，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应达脑膜炎应达2121天或更长天或更长治疗治疗第十一章第十一章2.2.皮质激素联合使用皮质激素联合使用 地塞米松地塞米松0.20.20.6mg/0.6mg/（kgdkgd），连用），连用2 23 3天天3.3.并发症的治疗并发症的治疗v硬膜下积液：硬膜下积液：l少量自行吸收少量自行吸收l量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放 液液15ml/15ml/次，两侧不超过次，两侧不超过30ml30mll3 34 4周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜v脑室管膜炎：脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）侧脑室穿刺注药（慎重）v脑积水：脑积水：腹腔、胸腔分流装置腹腔、胸腔分流装置v脑性低钠血症：脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐适当限制液体入量，补充钠盐治疗治疗第十一章第十一章 4.4.对症和支持治疗对症和支持治疗l监测生命体征监测生命体征l处理高热、惊厥和休克处理高热、惊厥和休克l降低颅内压：降低颅内压：20%20%甘露醇甘露醇每次每次0.250.251.0 g/kg1.0 g/kg，每每4 48 8小时小时1 1 次次l支持疗法支持疗法治疗治疗第十一章第十一章第十一章第十一章第十一章第十一章