第三节课：crrt过程中的并发症及其处理—徐盛林课件.ppt

1、血液透析/CRRT过程中的并发症及其处理ICU 徐盛林一.首次使用综合征二.透析中低血压三.透析中高血压四.失衡综合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痉挛八.恶心呕吐九.发热十.出血十一.溶血十二.空气栓塞十三.透析器破膜十四.体外循环凝血十五.严重的电解质紊乱血液透析/CRRT过程中的并发症有：一.首次使用综合征 首次使用综合征：在透析时使用新的透析器发生的临床症候群，又称为透析器反应。但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。二.透析中低血压1.透析中低血压临床表现：（1）血压下降：平均动脉压降低30mmHg 以上或收缩压降至90mmHg以

2、下，发生率25%-50%；（2）低血压的症状：头晕目眩,视物昏花或有黑蒙,心悸,脉数,哈欠连连，大小便失禁,恶心呕吐,腹痛,胸痛，抽搐等症状；（3）体征：颜面苍白,大汗,额头冷汗，心率快等。严重者意识丧失、昏迷，心跳呼吸骤停。2.透析中低血压原因：（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快15ml/(kgh)、脱水量干体重的7%、设定的干体重过低，超滤故障等；（2）透析液因素：透析液温度过高、钠浓度、钙浓度过低，细菌或毒素污染；（3）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者；（4）心脏因素：如心脏舒张

3、功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等；（5）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。二.透析中低血压3.透析中低血压处理：（1）采用去枕头低脚高位，吸氧；（2）降低超滤脱水速度，或停止超滤；（3）快速扩容l生理盐水100-500mL，快速点滴；l10%NaC1 20mL，iv；l50%葡萄糖100-250mL；快速点滴。（4）症状持续不缓解,血压仍不恢复，给予升压药；（5）必要时考虑生理盐水回血，停止血透。二.透析中低血压4.透析中低血压预防：（1）确定合理的干体重，机器参数设置合理，避免超滤脱水过量。注意评估患者体液负荷状态，设定合理的超滤脱水量

4、，控制透析间期体重增加不超过5%；（2）对肝功能不全、腹水、低蛋白血症患者，透析过程中静脉输入血浆、白蛋白；（3）采用碳酸氢盐透析液进行透析，提高钠浓度，降低透析液温度，低温可使血管收缩，增加外周阻力；（4）高血压患者透析前及透析中避免大剂量及长效或快速降压药量，如严重高血压，可使用小剂量、作用温和的降压药；（5）积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药；（6）使用生物相容性好的透析器，或更改治疗方式，严格无菌操作，避免污染。二.透析中低血压1.透析中高血压临床表现：（1）血液透析开始时血压正常，透析1-2小时后血

5、压突然升高或透析前有高血压，透析中血压明显升高，发生率约占透析患者的80%；（2）轻者无自觉症状，重者诉头晕、头痛、耳鸣，胸部不适,胸闷憋气、心悸，视物模糊等。需注意排除：脑出血、脑梗死、心肌梗死、眼底出血、鼻出血等并发症。2.透析中高血压原因：（1）精神因素：兴奋、焦虑、愤怒；（2）透析时由于脱水,肾血流量减少,肾素分泌增加,引起血管收缩,导致血压升高；（3）透析液钠浓度高，导致血浆晶体渗透压升高，组织间隙水分进入血管内，刺激化学感受器，导致血压升高。三.透析中高血压3.透析中高血压处理：（1）镇静,可予安定10mg口服，或地西泮静脉注射；（2）降低血压：l口服：心痛定10mg，或者开博通

6、12.5mg；l静脉注射或滴注：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等。（3）透析结束时收缩压超过180mmHg以上时,半小时后复测血压,若仍高时再次给予降压药。4.透析中高血压预防：（1）做好健康宣教，使患者增加对疾病的认识，注意心理护理，消除紧张情绪；（2）严格限制水、钠摄入，透析间期体重增加控制在1Kg/d以内，摄入量应43，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染；（3）透析中错误输血。十一.溶血3.溶血处理：（1）立即暂停透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液；（2）排除原因后继续透析，及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围；（3）严密监测血钾，避免

7、发生高钾血症；（4）给予患者保暖，加强心理护理。4.溶血预防：（1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理；（2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析；（3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染；（4）定时对机器检修，保证正常运转。十一.溶血1.空气栓塞临床表现：轻者出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感，稍重时有自感、气喘、呼吸困难，严重的可出现抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。2.空气栓塞原因：（1）血泵前动脉管路破损或动脉管路接口松开或脱落；（2）输液后未及时关闭调节器，使空气进入血路管；（3）静脉管路空气未排尽，或者回血时空气监护装置过早旁

8、路，血液到达末端后未及时停泵，空气进入体内十二.空气栓塞3.空气栓塞处理：（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵；（2）采取头低脚高左侧卧位，轻拍背部，鼓励患者咳嗽；（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管；（4）如空气量较多，予右心房或右心室穿刺抽气或送高压氧舱治疗；（5）安慰患者，做好心理护理，缓解紧张情绪。4.空气栓塞预防：（1）上机前严格检查管路和透析器有无破损；（2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接；（3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落；（4）静脉补液及时关闭输液夹，透析结束时不用空气回血；（5）注意透析机空气报警装置

9、的维护。十二.空气栓塞十三.透析器破膜1.透析器破膜表现：有粉红色或血性液体进入超滤液中2.透析器破膜原因：（1）透析器质量问题；（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中；（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。3.透析器破膜处理：（1）立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液；（2）更换新的透析器和透析管路进行透析；（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。4.透析器破膜预防：（1）透析前应仔细检查透析器；（2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压；（3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。十四.体外

10、循环凝血1.体外循环凝血表现：透析器、管路或静脉端凝血，压力升高，或完全堵塞，无法回血。2.体位循环凝血原因：（1）抗凝剂使用不足或无抗凝治疗；（2）血流速度过慢；（3）外周血Hb过高；（4）超滤率过高，血液浓缩；（5）透析中输血、血制品或脂肪乳剂；（6）透析通路再循环过大；（7）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。3.体位循环凝血处理：（1）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路；（2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外

11、循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。4.体外循环凝血预防：（1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键；（2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治；（3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子；（4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大；（5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。十四.体外循环凝血十五.严重的电解质紊乱1.临床表现及处理：（1）高钙血症：硬水综合征。表现为恶心、呕吐、痉挛、全身发热、烧灼感、血压升高和头痛，应立即停止透析，更换正常透析液，采取对症处理；（2

12、）高钠血症：头痛、血压升高、口渴、恶心呕吐和痉挛，严重者出现心力衰竭，应立即调整透析液钠浓度；（3）低钠血症：头痛、恶心呕吐、胸闷，严重的出现溶血。应立即停止透析，更换浓缩液高效透析器重新透析，补充钠盐、输新鲜血、吸氧；（4）高钾血症：手脚发麻、舌头发麻、四肢无力，心电图示T波高耸、P波增宽或消失、QRS波增宽、房室传导阻滞、心律不齐、心率减慢。使用葡萄糖酸钙、胰岛素、乳酸钠、碳酸氢盐等药物治疗，同时继续透析；（5）低钾血症：肌无力、疲倦、嗜睡、心律不齐、血压下降，心电图示T波降低、变宽、双相或倒置，应及时补钾，提高透析液中钾浓度。2.严重的电解质紊乱预防：（1）严格检查透析液；（2）透析过程

13、中严密观察机器运作是否正常，管路中血液颜色是否正常、患者有无不适，做到早发现、早预防、早处理。一.首次使用综合征二.透析中低血压三.透析中高血压四.失衡综合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痉挛八.恶心呕吐九.发热十.出血十一.溶血十二.空气栓塞十三.透析器破膜十四.体外循环凝血十五.严重的电解质紊乱血液透析/CRRT过程中的并发症有：参考文献：1.林惠凤.实用血液净化护理.第1版.上海：科学技术出版社，20052.陈香美.血液净化标准操作规程.第1版.北京：人民军医出版社，20123.王辰，席修明.危重症医学.第1版.北京：人民卫生出版社，20124.王质刚.血液净化学.第2版.北京：科学技术出版社，20035.王质刚.血液净化学.第3版.北京：科学技术出版社，2010十三.透析器破膜1.