病史采集技巧课件.ppt

1、 病史采集技巧一、各种症状的询问要点一、发热询问：l发热的诱因、起病的缓急、病程的长短、加重及缓解的因素l发热的热度、特点、热型、发热前有无寒战 二、疼痛（头痛）询问：l头痛起病的快慢（急性、慢性、间歇性头痛）l头痛的部位、性质、程度、持续的时间、发作的次数、放射部位（胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛等）三、咳嗽与咳痰询问：l咳嗽发病急缓和持续的时间、咳嗽的诱因l咳嗽的特点、是干咳还是湿性咳嗽，如有咳痰，痰液的量及性状如何四、咯血询问：咯血的量及性状五、呼吸困难询问：l呼吸困难发生的快慢、诱因、形式、发作的时间l呼吸困难的发生与体位的关系六、水肿l水肿出现的时间、急缓、部位、是全身或局限性；l是否对

2、称；l与体位变化及活动的关系等七、心悸l询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短l询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐l询问有无呼吸困难、消瘦、多汗、失眠等八、呕血l询问呕血的颜色、量l有无黑便及量l询问呕血的诱因：有无不洁饮食、大量饮酒或服用特殊药物史l有无寒颤、发热、腹痛、黄疸、少尿等病史九、便血l询问便血的颜色及量l询问便血的诱因：有无不洁饮食、大量饮酒或服用特殊药物史l询问有无腹痛、里急后重等十、黄疸l询问黄疸出现的时间与波动情况、有无进行性加重是l询问大、小便的颜色l询问有无胃肠道症状、有无腹痛、寒颤高热l询问全身皮肤有无搔痒十一、腹泻l询问腹泻次数及大便的量l询问大便的

3、性状及臭味l询问腹泻与进食油腻食物的关系十二、意识障碍l询问起病时间，是急起还是缓起，发病前后的情况l询问发病的诱因，病程长短，疾病的程度与轻重l询问意识障碍的进程l询问发病前后有无头痛、发热、呕吐腹泻等l询问有无高血压、肺心病、糖尿病等十三、尿频、尿急、尿痛l询问尿频、尿急、尿痛发生的时间l询问排尿的频度、夜尿的次数、每次排尿量的多少l询问尿痛的部位、性质、持续的时间和有无放射十四、少尿l询问少尿出现的时间l询问少尿的程度即具体的尿量是多少l询问引起少尿的原因十五、多尿l询问多尿出现的时间，24小时的总尿量是多少l询问多尿是否伴有多饮、多食、消瘦；要问清24小时的摄入量l询问是否服用过利尿药

4、及高渗饮料十六、血尿l询问尿的颜色改变l询问血尿出现在尿过程有哪一段l询问是否伴有尿频、尿痛、尿急十七、发绀l询问发病的年龄、起病时间、发绀出现的急缓l发绀分布的范围，是全身的还是局部的l询问病人有无心肺疾病表现十八、恶心、呕吐l询问恶心呕吐起病的急缓，诱发和加重因素l询问呕吐的特点l询问呕吐的次数、量及呕吐物是什么l询问呕吐的特点，是否是喷射状十九、抽搐与惊厥l询问抽搐与惊厥发生的年龄及病程l询问抽搐与惊厥的诱因l询问抽搐与惊厥的部位，是全身还是局部l询问抽搐与惊厥发作时，意识状态如何，有无大小便失禁l若是小儿要问清分娩史生长发育有无异常史二、举 例病史采集1试题编号：001简要病史：男性5

5、6岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）（2）发热情况、具体体温，有无寒战（2分）（3）下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）（4）伴随症状：有无全身中毒症状（2分）（5）一般情况：二便、饮食、睡眠及体重变化情况（1分）2、诊疗经过（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）（2）诊断是什么

6、？接受什么治疗？（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）关节疼痛的性

7、质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑（3分）（3）发病前上呼吸道感染病史（1分）（4）小关节有无肿痛和晨僵（1分）（5）一般情况：二便、饮食、睡眠及体重变化情况（1分）2、诊疗经过（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）（2）诊断是什么？接受什么治疗？（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性

8、问诊（扣0.5分）试题编号003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）受伤部位、受伤方式、刀气情况（2.5分）（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）（3）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）（4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2、诊疗经过（2分）（1）伤口是否覆盖、按压（1分）（2）是否作过简单

9、处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病病史（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）三、总结（答题技巧）（一）现病史1、根据主诉及相关病史询问（1）发病的诱因：写“询问发病的诱因”即可得分；若只写“诱因”二字，一分没有。（2）围绕题干，提供什么问什么（先主后次），一定要分开写。（3）伴随症状：该病所属系统的其他症状和表现（4）一般表现：二便、食欲、睡眠、体重2、诊疗经过（固定模式）（1）是否到

10、过医院就诊，作过哪些检查（2）诊断是什么？接受什么治疗？(二）相关病史1、有无药物过敏史（每人都必须要写）2、与该病相关的其他病史：（1）系统回顾：如：有无心慌、心悸等循环系统疾病病史 有无咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病病史 有无恶心、呕吐等消化系统疾病病史 有无尿频、尿痛、尿急等泌尿系统疾病病史 有无失眠、多梦等神经-精神系统疾病病史 有无多饮、多尿等内分泌系统疾病病史 有无高血压、高血脂病史特别说明：如所提供的病例为消化系统，系统回顾里不要再写消化系统，以此类推。（2）以往有无类似发作史（3）个人史：如饮酒、抽烟及个人特殊嗜好等（4）家族史：家族中有无类似发作史（5）若是女性，询问月经史及生育史