心血管病人非心脏手术的麻醉课件.ppt
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- 心血管 病人 心脏 手术 麻醉 课件
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1、XX医科大学麻醉系医科大学麻醉系l 心脏和大血管病的发心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势,病率在我国呈上升趋势,且随年龄的增长而增高,且随年龄的增长而增高,其中以冠心病的发病率上其中以冠心病的发病率上升最为明显。升最为明显。l 心脏和大血管病可分为心脏和大血管病可分为先先天性天性和和后天性后天性心脏血管病两大心脏血管病两大类,除确有指征而需接受相应类,除确有指征而需接受相应的手术治疗者外,这些病人还的手术治疗者外,这些病人还可遇到需行非心血管手术的情可遇到需行非心血管手术的情况。况。l 心血管病人的手术死亡率显心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病的患者,而著高于无心血管疾病的患者,而
2、心血管功能欠佳者行非心血管手心血管功能欠佳者行非心血管手术时,其麻醉和手术的危险性在术时,其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术,相当程度上可大于心血管手术,因为这类手术与心血管手术不同,因为这类手术与心血管手术不同,它不能直接改善心血管功能。它不能直接改善心血管功能。(一)病史(一)病史l出现心脏疾病相关症状的时间,病程出现心脏疾病相关症状的时间,病程经过经过l以往的心肺功能状况、治疗情况及效以往的心肺功能状况、治疗情况及效果果 l以往的疾病史与治疗情况以往的疾病史与治疗情况l既往与近期药物治疗既往与近期药物治疗(二)体检(二)体检l常规项目:血压、脉搏、呼吸、体温和体常规项目:血
3、压、脉搏、呼吸、体温和体重重l特殊项目:特殊项目:动脉血压动脉血压、心率、脉搏、皮肤、心率、脉搏、皮肤与粘膜颜色、温度、儿童发育与合作程度,与粘膜颜色、温度、儿童发育与合作程度,心脏和双肺听诊心脏和双肺听诊,有无颈静脉怒张,呼吸,有无颈静脉怒张,呼吸急促,肝大、腹水,周围性水肿等慢性心急促,肝大、腹水,周围性水肿等慢性心力衰竭表现。力衰竭表现。心功能分级心功能分级 目前多采用纽约心脏病协会四级分类法,对目前多采用纽约心脏病协会四级分类法,对心脏病人心功能进行分级。心脏病人心功能进行分级。l心功能心功能级的病人进行一般麻醉与手术级的病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。安全性应有保障。l级病人经
4、术前准备与积极治疗,可使心功级病人经术前准备与积极治疗,可使心功能得到改善,增加安全性。能得到改善,增加安全性。l级病人属于高危病人,麻醉和手术的危险级病人属于高危病人,麻醉和手术的危险性很大,择期手术必须延期,并加强治疗,性很大,择期手术必须延期,并加强治疗,以期获得心功能的改善。以期获得心功能的改善。心功能心功能临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级体力活动完全不受限。无症状,体力活动完全不受限。无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难呼吸困难心功能正常心功能正常级级日常体力活动轻度受限。可出日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心现疲劳、
5、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息时无症状绞痛,休息时无症状心功能较差。处理恰心功能较差。处理恰当,麻醉耐受力仍好当,麻醉耐受力仍好级级体力活动显著受限。轻度活动体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状,必须静坐或即出现临床症状,必须静坐或卧床休息卧床休息心功能不全。麻醉前心功能不全。麻醉前准备充分,麻醉中避准备充分,麻醉中避免任何心脏负担增加免任何心脏负担增加级级静坐或卧床时即可出现心功能静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征,不全的症状或心绞痛综合征,任何轻微活动都可使症状加重任何轻微活动都可使症状加重心功能衰竭。麻醉耐心功能衰竭。麻醉耐受力极差,择期手术受力极差,择期手术必须推迟必
6、须推迟项项 目目内内 容容记记 分分病史病史心肌梗死心肌梗死70岁岁105体检体检第三心音、颈静脉怒张等心衰表现第三心音、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄113心电图心电图非窦性节律,术前有房性早搏非窦性节律,术前有房性早搏持续室性早搏持续室性早搏5次次/min77一般内科情况差一般内科情况差PaO250mmHg,K+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高,慢升高,慢性肝病及非心脏原因卧床性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉胸腹腔或主动脉手术手术3急诊手术急诊手术4总总 计计53心功能分级心功能分级Goldman评分评分05612132526高危(围术期心脏事件发
7、生率10%15%,其中心源性死亡5%)不稳定型冠状动脉综合征:急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常:重度房室传导阻滞,伴有心脏病症状的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危(围术期心脏事件发生率3%10%,其中心源性死亡5%)轻中度心绞痛(加拿大分级12)心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病(胰岛素依赖型)慢性肾功能不全低危(围术期心脏事件发生率3%,其中心源性死亡5%中度风险手术中度风险手术头颈部手术腹腔或胸腔手术矫形外科手术前列腺手术 5%低风险手术低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术 1%1
8、 1.心电图:检测心率、心律,发现心律失常、心电图:检测心率、心律,发现心律失常、心肌缺血心肌缺血l常规心电图常规心电图l运动试验心电图:运动试验心电图:对高度怀疑有缺血性心脏对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者,作运动耐量试验就会病变而心电图正常者,作运动耐量试验就会显示异常。显示异常。l动态心电图:连续心电图监测不仅用于动态心电图:连续心电图监测不仅用于2424小小时动态心电图,判断是否存在潜在的心肌缺时动态心电图,判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常,且可应用于血、心率变化和有否心律失常,且可应用于术中和术后连续心电图监测。术中和术后连续心电图监测。l室性早搏每分钟多于
9、室性早搏每分钟多于 5 次,呈二联或三联形次,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟。期手术宜推迟。l心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥;术前宜心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥;术前宜将心室率控制在将心室率控制在 80 bpm左右,至多不超过左右,至多不超过 100 bpm。l完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率40bpm或停搏期或停搏期 0.3s,或系急性心肌梗死后出现完全性房室或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞,应传导阻滞,应安装起搏器安装起搏器。
10、l房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性死后持续进行性房室传导阻滞、房室传导阻滞、莫氏莫氏型型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞,房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞,均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞,均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞,应考虑应考虑安装起搏器安装起搏器。l无症状的不完全性双束支传导阻滞,麻醉期间一般无症状的不完全性双束支传导阻滞,麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞,术前一般不必置入临不会发展成完全性传导阻滞,术前一般不必置入临时起搏导线,但以作好临时起搏的准备为宜。时起搏
11、导线,但以作好临时起搏的准备为宜。l心电图的缺血性改变,如心电图的缺血性改变,如 S-T 段抬高或压低,段抬高或压低,T 波波低平,双向或倒置,应结合临床作出判断和处理。低平,双向或倒置,应结合临床作出判断和处理。l可提供心脏的大小、心脏位置、可提供心脏的大小、心脏位置、心脏外形、主动脉形态、肺血管心脏外形、主动脉形态、肺血管的外形、心胸比例、肺血多少、的外形、心胸比例、肺血多少、肺水肿等。肺水肿等。l是广泛应用于多种心脏病的诊断技术。是广泛应用于多种心脏病的诊断技术。l反映心脏结构、功能及血流动力学等多方面反映心脏结构、功能及血流动力学等多方面信息。超声诊断可检测心脏瓣膜,先天畸形信息。超声
12、诊断可检测心脏瓣膜,先天畸形的种类和缺损程度,局部室壁运动,并可测的种类和缺损程度,局部室壁运动,并可测定血流量、左定血流量、左室功能、室功能、射血分数等。射血分数等。l经食道超声心动图经食道超声心动图:实时动态观察,可纠正:实时动态观察,可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情,及时发现心经胸检查时误诊及漏诊的病情,及时发现心内畸形矫治的不当、人工瓣膜功能异常及观内畸形矫治的不当、人工瓣膜功能异常及观察冠脉搭桥手术后心肌供血改善等。察冠脉搭桥手术后心肌供血改善等。l是是有创有创检查手段,对诊断心脏复杂畸形、检查手段,对诊断心脏复杂畸形、心脏大血管病变和血液动力学异常(分流心脏大血管病变和血液动力学异
13、常(分流量的大小)、心室功能很有帮助。量的大小)、心室功能很有帮助。l冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准,可观察到冠状动脉精确的解剖结构,准,可观察到冠状动脉精确的解剖结构,冠状动脉粥样硬化的部位与程度。冠状动脉粥样硬化的部位与程度。其他众多的心血管功能检查,如飘浮导其他众多的心血管功能检查,如飘浮导管检查等,均可提供大量信息。管检查等,均可提供大量信息。l测定心脏指数(测定心脏指数(CI),左室射血分数(),左室射血分数(EF),),左室舒张末期压(左室舒张末期压(LVEDP)。)。这些指标更能这些指标更能准确判断心功能。准确判断心功能。l通过检查了解
14、心脏功能:如通过检查了解心脏功能:如EF18 mmHg,CI 0.7 属于高危的征象。属于高危的征象。总的要求总的要求:l尽可能改善病人的心脏功能和全身尽可能改善病人的心脏功能和全身情况情况l对并存症予以治疗和控制对并存症予以治疗和控制l注意精神方面的准备,减少或解除注意精神方面的准备,减少或解除病人的焦虑和恐惧。病人的焦虑和恐惧。1.1.洋地黄类药物洋地黄类药物l用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等,以改善用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等,以改善心功能和控制心室率心功能和控制心室率l在大剂量或逾量时易导致心律失常。在大剂量或逾量时易导致心律失常。l在低钾血症时尤甚。在低钾血症时尤甚。l有逾量中毒
15、表现者在术前有逾量中毒表现者在术前 2448 h 或至迟在手或至迟在手术当天停用此类药物,可避免在术中因出现低术当天停用此类药物,可避免在术中因出现低钾血症而发生洋地黄类药毒性反应,也给术中钾血症而发生洋地黄类药毒性反应,也给术中使用该类药物留有余地。使用该类药物留有余地。l主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛和心肌主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛和心肌梗死、室性和房性心律失常以及中、重度高血压。梗死、室性和房性心律失常以及中、重度高血压。l目前是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物,目前是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物,并可减少远期心脏事件的发生率。并可减少远期心脏事件的发
16、生率。l(1)以前使用)以前使用受体阻滞药的病人术前继续使用;受体阻滞药的病人术前继续使用;l(2)控制近期发作的心绞痛、症状性心律失常或高)控制近期发作的心绞痛、症状性心律失常或高血压,需应用血压,需应用受体阻滞药;受体阻滞药;l(3)拟行大血管手术的病人,术前发现心肌缺血,)拟行大血管手术的病人,术前发现心肌缺血,且属于高危者,宜用且属于高危者,宜用受体阻滞药。受体阻滞药。l可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人,可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人,一般不主张术前停药,必要时可适当调整剂一般不主张术前停药,必要时可适当调整剂量。量。-受体阻滞药受体阻滞药和和钙通道阻滞药钙通道阻滞药合合
17、用时应特别注意两者协同抑制心肌的用时应特别注意两者协同抑制心肌的作用,作用,延长房室传导或导致完全性房延长房室传导或导致完全性房室传导阻滞。室传导阻滞。l 高血压病人术前应该用抗高血压药物,控制高血压病人术前应该用抗高血压药物,控制血压在适当水平,否则术中、术后心肌缺血血压在适当水平,否则术中、术后心肌缺血的机会增多。的机会增多。l一般不主张术前停用抗高血压药物。停用抗一般不主张术前停用抗高血压药物。停用抗高血压药物可能导致麻醉过程中血压的大幅高血压药物可能导致麻醉过程中血压的大幅度波动,结果引起氧耗量增加而心肌缺血。度波动,结果引起氧耗量增加而心肌缺血。l临床上考虑到利血平的降压机制,对长期
18、服临床上考虑到利血平的降压机制,对长期服用利血平及含有利血平的复方降压药的病人,用利血平及含有利血平的复方降压药的病人,仍需停用仍需停用710天,期间更换其他种类的降压天,期间更换其他种类的降压药继续降压治疗。药继续降压治疗。l常用酚噻嗪类药治疗心功能不全、充血性心常用酚噻嗪类药治疗心功能不全、充血性心力衰竭,纠正体液负荷过度。但较长时间使力衰竭,纠正体液负荷过度。但较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾。应注意用利尿药可造成血容量不足和低钾。应注意补 充 血 容 量 和 补 钾,维 持 血 清 钾 在补 充 血 容 量 和 补 钾,维 持 血 清 钾 在3.5mmol/L以上。以上。l显著
19、利尿会使血容量减少,心排血量降低,显著利尿会使血容量减少,心排血量降低,组织灌注不足,造成麻醉期间低血压,组织灌注不足,造成麻醉期间低血压,除适除适当纠正容量外,最好在术前当纠正容量外,最好在术前2天停用利尿药,天停用利尿药,或至少对用量作适当调整。或至少对用量作适当调整。l常用于预防冠状动脉疾病,可减少围术期风常用于预防冠状动脉疾病,可减少围术期风险。险。l围术期的病人处于一种高凝状态,应用抗血围术期的病人处于一种高凝状态,应用抗血小板药物是有益的。小板药物是有益的。l建议阿司匹林的最佳剂量为建议阿司匹林的最佳剂量为325mg或更少。或更少。l在目前已有的研究中没有一个显示在围术期在目前已有
20、的研究中没有一个显示在围术期使用低剂量阿司匹林会增加出血风险。使用低剂量阿司匹林会增加出血风险。l防止或解除病人对手术的焦虑、紧张、防止或解除病人对手术的焦虑、紧张、恐惧情绪,恐惧情绪,除心室功能不全者外,一般除心室功能不全者外,一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药,但应注意避免对呼吸、循环的前用药,但应注意避免对呼吸、循环的抑制。抑制。l根据病人心血管病的特点用药。根据病人心血管病的特点用药。l做好术前对病做好术前对病人的解释工作。人的解释工作。常用药物:常用药物:l咪达唑仑咪达唑仑 7.5 mg 术前术前2小时口服或小时口服或 0.05 0.075
21、 mg/kg术前术前 30 分钟肌注。分钟肌注。l阿托品阿托品由常规改成选择性应用。由常规改成选择性应用。冠心病,高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。冠心病,高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。一般心功能良好,心率不快病人可用阿托品一般心功能良好,心率不快病人可用阿托品 0.3 mg 加加苯巴比妥钠苯巴比妥钠 0.1 mg 肌注。肌注。心率大于心率大于 80 bpm 可用可用东莨菪碱东莨菪碱 0.3 mg 替代替代心动过缓病人心率小于心动过缓病人心率小于 55 bpm,阿托品用量增阿托品用量增至至 0.5 mg。可用可用哌替啶 1 mg/kg(50 mg 为限)加阿托品或为限)加阿托品或东
22、莨菪碱东莨菪碱其他的麻醉前用药:其他的麻醉前用药:l对冠心病病人按需加用适量对冠心病病人按需加用适量-受体阻滞药受体阻滞药或或硝酸酯类药硝酸酯类药。l 对法洛四联症患儿为防治恶性刺激(包括给对法洛四联症患儿为防治恶性刺激(包括给麻醉前用药)后出现右室流出道急性痉挛,麻醉前用药)后出现右室流出道急性痉挛,可静脉注射可静脉注射艾司洛尔艾司洛尔 或或美托洛尔美托洛尔 0.01 mg/kg。l高血压、冠心病病人应酌量增加手术前用药高血压、冠心病病人应酌量增加手术前用药量,量,哌替啶哌替啶 1 mg/kg(或吗啡(或吗啡 0.1 mg/kg)加)加氟哌利多氟哌利多 2.5 5 mg 肌注,并按需要加用小
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