大叶性肺炎的分期治疗课件.ppt

1、浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗 儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎n 大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。段或整个大叶。困惑困惑n1.1.如何能如何能早期早期准确的选择抗感染药物及其准确的选择抗感染药物及其疗程疗程？n2.2.使用糖皮质激素的使用糖皮质激素的最佳时机最佳时机及及后期后期如何减停如何减停?n3.

2、3.早期早期及及后期后期需要完善哪些主要的相关检查？需要完善哪些主要的相关检查？n4.4.纤维支气管镜治疗的最佳纤维支气管镜治疗的最佳时机时机？n5.5.中医如何认识大叶性肺炎及其中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期辩证分期？n6.6.不同时期不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？困惑困惑 大叶性肺炎入院后大叶性肺炎入院后不同时期不同时期如何来诊治？如何来诊治？困惑困惑n如何分期：病理分期：充血水肿期病理分期：充血水肿期 主要见于发病后主要见于发病后1 12 2天；红色肝天；红色肝变期变期 一般为发病后的一般为发病后的3 34 4天进入此期；天进入此期；3.3.

3、灰色肝变期灰色肝变期 见于见于发病后的第发病后的第5 56 6天；天；4.4.溶解消散期溶解消散期 发病后发病后1 1周左右周左右住院早期：住院早期：3-43-4天；天；住院中期：住院中期：5-75-7天；天；住院后期：住院后期：7-147-14天天住院早期（住院早期（1-3天）天）1.1.查找感染查找感染病原；病原；2.2.并发症的处理并发症的处理；3.3.激素的合理激素的合理使用；使用；4.4.抗生素的选择；抗生素的选择；5.5.中医的辩证论治；中医的辩证论治；6.6.中医特色治疗的选用；中医特色治疗的选用；住院早期（住院早期（1-3天）天）病原的确定：病原的确定：1.1.完善相关检查来确

4、定：肺炎支原体、衣原体检查；血完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血培养；病毒学检查；培养；病毒学检查；2.2.通过既往流行病学来判断感染的病原；通过既往流行病学来判断感染的病原；3.3.根据指南来判断感染的病原；根据指南来判断感染的病原；既往流行病学既往流行病学邱立邱立,孙红孙红,王洪祥王洪祥,蒋召伦蒋召伦,程相华程相华.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究J.中国临床医中国临床医学学,2010,17(02):182-184.指南指南儿童社区获得性肺炎管理指南（儿童社区获得性肺炎管理指南（20132013修订）修订）社区获得性肺

5、炎的病原学：社区获得性肺炎的病原学：病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒、型（病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒、型（-15-15）；）；细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（28d28d至个月龄）；至个月龄）；非典型病原菌：肺炎支原体（非典型病原菌：肺炎支原体（不仅是学龄期和学龄前期儿童不仅是学龄期和学龄前期儿童常见病原，也是岁婴幼儿的可能病原常见病原，也是岁婴幼儿的可能病原）并发证的处理并发证的处理1.1.需要完善的相关检查：需要完善的相关检查：凝血功能凝血功能1：高凝状态，D-二聚体（DD）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎

6、伴胸腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重，含量越高，DD3.65 mg/L 时即给予肝素抗凝治疗。胸腔彩超胸腔彩超2：伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症状，肺部实变体征，感染病原以细菌、肺炎支原体为主，抗生素治疗联合胸水穿刺 11杨玉霞杨玉霞,李珍珍李珍珍,程琳琳程琳琳.炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义J.J.中国医学创新中国医学创新,2017,14(08):67-70.,2017,14(08):67-70.22刘洁刘洁,肖纫霞肖纫霞,刘帅帅刘帅帅,宋丽君宋丽君.小儿大叶性肺炎合并胸腔积液小儿大叶性肺炎合并胸腔积液4141

7、例临床分析例临床分析J.J.中国妇幼保健中国妇幼保健,2014,29(08):1217-1218.,2014,29(08):1217-1218.并发证的处理并发证的处理1.1.需要完善的相关检查：需要完善的相关检查：心电图，心脏彩超、心肌酶心电图，心脏彩超、心肌酶:心电图检查示ST-T改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。肝肾功能：肝肾功能：肝功能损害最为常见，主要表现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或 B 超提示肝脏大，同时伴ALT升高，多为轻中度升高激素的使用激素的使用作用：作用：短期应用激素抑制过强的炎性反应

8、，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达，期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达，减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？激素的使用激素的使用个人想法：控制体温为度

9、抗生素的选择抗生素的选择 指南中对于重症肺炎的治疗：指南中对于重症肺炎的治疗：阿莫西彬克拉维酸阿莫西彬克拉维酸(5(5：1)1)、阿莫西林舒巴、阿莫西林舒巴坦坦(2(2：1)1)；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑sAsA肺炎，选择苯唑西林或肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有MPMP或或cPcP肺炎，可以联合使用大肺炎，可以联合使用大环内酯类环内酯类+头孢曲松头孢噻肟。头孢曲松头孢噻肟。儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(2013(2013修订修订)中医辩证论治中医辩证论

10、治 中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于“风温肺热病风温肺热病”范畴；范畴；本病病机为外邪犯肺本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭肺气郁闭,肺热熏蒸肺热熏蒸,炼液灼津成痰炼液灼津成痰,痰热阻肺痰热阻肺,郁结胸中郁结胸中,壅塞气道壅塞气道,痰气交阻痰气交阻,肺失宣降肺失宣降,气血运行不畅气血运行不畅,血瘀阻络所致。血瘀阻络所致。疾病早期：疾病早期：本期主要表现为发热本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽咳嗽,咯吐黄痰或

11、少量白色黏痰咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红口渴咽红,舌质偏红或淡舌质偏红或淡,苔薄黄或白苔薄黄或白,脉脉浮数或紧。浮数或紧。中医辩证论治中医辩证论治 治则治则：清肺解毒清肺解毒,排毒化瘀排毒化瘀 麻杏石甘汤合千金苇麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。茎汤加减。方药如下方药如下:麻杏石甘汤以清热化痰麻杏石甘汤以清热化痰,宣肺止咳宣肺止咳,鱼腥草、桑白皮、大青叶以鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓；桃仁、丹参、苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓；桃仁、丹参、红花以活血化瘀；使肺气通经络畅红花以活血化瘀；使肺气通经络畅,则邪随其去。根据肺与大肠相表里则

12、邪随其去。根据肺与大肠相表里,加用炒莱菔子、枳壳理气通腑加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气僵蚕、蝉蜕升降肺气,若兼有表症若兼有表症,配合辛配合辛温或辛凉解表中药。温或辛凉解表中药。中医特色治疗中医特色治疗 1.1.中药足浴治疗：疏风清热解毒中药足浴治疗：疏风清热解毒 葛根葛根 30g 30g 连翘连翘 30g 30g 大青叶大青叶 30g 30g 北柴胡北柴胡 30g 30g 荆芥荆芥 30g 30g 绵马贯众绵马贯众 30g 30g 紫花地丁紫花地丁 30g 30g 等等 煎服法：水煎足浴，日煎服法：水煎足浴，日1 1付。付。2.2.穴位贴敷治疗：穴位贴敷治疗：风寒者：咳喘风寒者

13、：咳喘IIII号，膻中穴，号，膻中穴，疏风散寒疏风散寒，止咳化痰；，止咳化痰；风热者：咳喘风热者：咳喘I I号，号，膻中穴，膻中穴，清热宣肺，止咳化痰；清热宣肺，止咳化痰；痰多雍盛：吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳；痰多雍盛：吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳；住院中期（住院中期（5-75-7天天）1.再次评价病原；2.评价抗生素治疗是否有效；3.激素如何调量；4.中医的辩证治疗；5.中医特色治疗；住院中期（住院中期（5-75-7天）天）再次评价病原：再次评价病原：1.血培养、痰培养、G实验，GM实验，结核抗体，PPD，肺炎支原体，病毒学等进一步明确诊断；注意：血培养，痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响；G

14、实验及GM实验受药物的影响如丙种球蛋白；结核抗体及PPD实验受激素的影响及病程时间的影响；肺炎支原体受病程的影响；2.再次完善和复查相关检查：血常规，CRP，PCT，肺炎支原体抗体；住院中期（住院中期（5-75-7天）天）评价抗生素治疗是否有效：评价抗生素治疗是否有效：1.体温控制的情况；2.肺部体征的情况；3.炎症指标的好转情况；4.必要时行肺部影像学的检查；根据评价后的情况：根据评价后的情况：升级抗生素或者调整抗感染药物的使用；住院中期（住院中期（5-75-7天）天）激素如何减量：激素如何减量：1.体温控制的情况；2.肺部体征的情况；3.炎症指标的好转情况；4.必要时行肺部影像学的检查；注

15、意：注意：激素的使用尽量不要超过1周，减量根据病情的好转逐渐减量，每次减原剂量0.5-1mg/kg，分次减量较好；中医辩证论治中医辩证论治 主要表现为精神欠佳,持续高热,咳嗽重浊剧烈,痰多色黄,或咯铁锈色痰,烦躁,胸痛,喘促憋闷,口唇发绀,或颜面青紫,舌质红绛,或生芒刺,苔少而光,脉滑数或细数。治则：治则：清肺化痰、活血化瘀解毒 方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。方药如下:鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦,金牛根,以清肺祛邪解毒；桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀；紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳；地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清,痰浊得

16、化,瘀血得通,逆气得降,肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。中医特色治疗中医特色治疗 1.中药足浴治疗 2.穴位贴敷治疗：暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴：健脾益气止痛；主要针对使用抗生素后部分患儿可能出现腹泻，腹痛，食欲不振等症状后的使用；3.中医定向透药疗法：（贴肺腧穴）改善肺部循环，促进肺部炎症的吸收；住院后住院后期（期（7 7-14-14天）天）1.再次评价病原；2.抗生素的停用及轮替；3.安全性指标的测定；4.复查肺部CT，评价患儿的预后；5.中医的辩证治疗；住院后期（住院后期（7-147-14天）天）再次评价病原：再次评价病原：1.结核抗体，PPD，肺炎支原体抗体进一步明确诊断；注意

17、：部分结核感染早期结核抗体和PPD可能检测不出，如结核性胸膜炎；肺炎支原体一般产生抗体在1周左右，早期检测不出；2.复查炎症治疗：血常规，CRP，PCT；必要时复查安全性指标：肝肾功（为开展第二个疗程阿奇霉素针做准备）；住院后期（住院后期（7-147-14天）天）抗生素的停用及轮替：抗生素的停用及轮替：1.阿奇霉素的使用：第一疗程使用结束，根据病情的轻重及检查结果，开展第二个疗程阿奇霉素的治疗（静点或口服）；2.抗生素的降级使用，部分病人临床症状减轻，可考虑降级使用抗生素；或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素；住院后期（住院后期（7-147-14天）天）3.复查肺部CT，评价患儿的预后

18、：了解肺部炎症吸收的情况；了解是否有出现后遗症的可能，如肺不张，局限性肺气肿的可能；了解是否需再次行纤维支气管镜治疗；住院后期（住院后期（7-147-14天）天）中医的辩证治疗；患者多是正气已虚,毒邪留恋。患儿热退,咳止,少气乏力,面色微黄或少华,舌淡少苔,或舌面乏津。中医以滋阴清热,活血化瘀为则,以麦门冬汤合六君子汤加减:南北沙参、太子参以益气养阴；地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热；紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰；云苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪；丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络；僵蚕、蝉蜕以升降肺气总结总结-药物治疗药物治疗n抗生素的治疗抗生素的治疗n头孢/碳青霉烯类+阿奇霉素针=7

19、-10天；n头孢/碳青霉烯类=10-14天；n阿奇霉素针=2-3个疗程；n阿奇霉素院内不足3疗程，可院外口服；总结总结-激素激素n激素的减停激素的减停1.根据临床症状，体温，呼吸，全身临床表现；2.2-3天减量，常规按半量减，减至0.5mg/kg时可改口服，2-3天减一片；3.激素的换算总结总结-支持治疗支持治疗IVIG对于体温控制不理想，或者临床症状如罗音消失不明显者建议使用，协同抗炎，增强自身抵抗力；使用前注意禁忌症；1g/kg*2天总结总结-中医中药中医中药 中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则，分期辨证口服中药，以麻杏石甘汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以防变症发生，后期注重养阴清余热，活血化瘀、通经络，以防余邪留内。