多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件.ppt

1、妊娠合并症妊娠合并症于于 海海 林林Slina_复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病v 妊娠期心血管特点妊娠期心血管特点孕孕32-3432-34周血容量达高峰周血容量达高峰分娩期心脏负担最重分娩期心脏负担最重妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病v心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响先天性心脏病先天性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病v心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响v防治及产程处理防治及产程处理典型病例典型病例v患者，女，患者，女，2626，因，因“G3P0“G3P0孕孕34+334+3周，周，头晕、心慌、活动后气急加

2、重头晕、心慌、活动后气急加重4 4天天”于于2006-5-292006-5-29入院入院v平素月经规则，平素月经规则，5/305/30天，天，LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8.LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8.早孕反应轻，早孕反应轻，孕孕4 4月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近4 4天自觉胎动减少、感头晕、天自觉胎动减少、感头晕、心慌、活动后呼吸困难，心慌、活动后呼吸困难，5 5月月2929日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某三甲医院就诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。三甲医院就

3、诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。v既往史：既往史：1111年前发现先天性心脏病，未诊治。年前发现先天性心脏病，未诊治。20032003年引产后出现咯血等年引产后出现咯血等表现，后自愈。否认外伤手术史。表现，后自愈。否认外伤手术史。vPEPE：T36.5T36.5,P120,P120次次/分，分，R23 R23次次/分分 BP140/80mmHg BP140/80mmHg 半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及II-IIIII-III级收缩期杂音，双级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。双下肢水肿（肺未及干湿啰音。双下肢水肿（+）。胎心）。胎心140b

4、pm140bpm，宫缩，宫缩10min10min未及未及v入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万万U+NS20ml静推）、静推）、强心（毛花苷丙强心（毛花苷丙0.4mg+NS20ml静推）、利尿（呋塞米静推）、利尿（呋塞米20mg静推）、静推）、扩血管（硝酸甘油扩血管（硝酸甘油20mg+5%GS500ml静滴）、镇静（地西泮静滴）、镇静（地西泮5mg口服）口服）等治疗，考虑先天性心脏病，心功能等治疗，考虑先天性心脏病，心功能III级级,家属谈话，告病重。家属谈话，告病重。v晚晚20:00出现不规则宫缩，出现不规则宫缩，P120次次/分，分，R30次

5、次/分，分，SpO2 50%-60%,血血压正常，口唇紫绀，压正常，口唇紫绀，心前区可及心前区可及II-IIIII-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。音。阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长1.5cm，先露头，先露头，S-3，请示上，请示上级医师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日级医师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日行心脏彩超以明确诊断。行心脏彩超以明确诊断。v次日次日1:30 宫缩宫缩30s/5-7min，质中，感呼吸困难，拟即刻，质中，感呼吸困难，拟即刻CS术终止妊娠术终止妊娠v1:3

6、5 感胸闷气急加重，宫口感胸闷气急加重，宫口4+cm，S0，立即转产床，再次强心（毛花，立即转产床，再次强心（毛花苷丙苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米静推）、利尿（呋塞米20mg）静推。）静推。v1:55患者患者P130次次/分，分，R40次次/分，分，SpO2 56%，宫口，宫口7+cm，S+1，v2:30感胸闷气急加重感胸闷气急加重,宫口开全，宫口开全，S+1，拟产钳助产缩短第二产程，拟产钳助产缩短第二产程v2:40患者患者P138次次/分，分，R38次次/分，分，SpO2 52%，宫口开全，宫口开全，S+2，行产钳，行产钳助产助产v2:50娩一女婴体重娩一女婴体重1880g，评分，评分

7、9分分v2:52分予以强心（毛花苷丙分予以强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米静推）、利尿（呋塞米20mg）腹部）腹部加压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率，加压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率，80次次/分，呼分，呼吸吸10次次/分，分，SaO230%，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤3次，未成功次，未成功v3:40 宣告临床死亡宣告临床死亡v诊断：诊断：1.G3P0 1.G3P0孕孕34+334+3周周，LOALOA，产钳助产，产钳助产

8、 2.2.早产早产 3.3.先天性心脏病，心功能先天性心脏病，心功能IVIV级级 4.4.心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎v 妊娠期肝脏的变化妊娠期肝脏的变化v 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响重症肝炎、肝性脑病较非孕期高重症肝炎、肝性脑病较非孕期高37-6537-65倍倍急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎v 病毒性肝炎对母儿的影响病毒性肝炎对母儿的影响妊娠早期妊娠早期流产、胎儿畸形流产、胎儿畸形妊娠晚期妊娠晚期妊娠高血压疾病、产后出血妊娠高血压疾病、产后出血母婴垂直传播母婴垂直传播急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎v鉴

9、别诊断鉴别诊断v治疗及新生儿处理治疗及新生儿处理典型病例典型病例v患者，女患者，女,38,38，因，因“G G2 2P P0,36+40,36+4周，乏力，纳差周，乏力，纳差2 2周，发现肝功能异常周，发现肝功能异常1 1天天”于于1-261-26入某危重抢救中心。入某危重抢救中心。v平素月经规则，平素月经规则，LMPLMP：2007-5-122007-5-12，EDC:2008-2-19.EDC:2008-2-19.孕孕1919周建卡定期产检，周建卡定期产检，HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮

10、肿，无肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮肿，无头晕等不适。近头晕等不适。近2 2周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入院周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入院前一天产前一天产ALT:1011u/,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/lALT:1011u/,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/l。1-1-2626至危重抢救中心。至危重抢救中心。v既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。v生育史：生育史：0-0-1-0,19940-0-1-0,1

11、994年早孕自然流产。年早孕自然流产。vPEPE：T36.4T36.4,P80,P80次次/分，分，R20 R20次次/分分 BP120/85mmHg BP120/85mmHg 精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），下肢水肿），下肢水肿（-）。胎心）。胎心142bpm142bpm。v入院诊断：入院诊断：1.1.G G2 2P P0,36+40,36+4周，周，2.2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）病毒性肝

12、炎（乙型，亚急性重型）v入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能）入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能）80ml80ml，门冬氨酸鸟氨酸，门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）（瑞苷）5.0g5.0g，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰），丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）2.0g2.0g静滴保肝，静滴保肝，维生素维生素K1 20mgK1 20mg、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病毒支持治疗。毒支持治疗。v1-26 ALT:

13、1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l;1-26 ALT:1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l;HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA 1.33 HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA 1.33*10106 6 copies/ml;copies/ml;凝血功能：凝血功能：PT14.1sPT14.1s，APTT39.8s;APTT39.8s;1-28 PT 16.1s 1-28 PT 16.1s，APTT39.8sAPT

14、T39.8sv 术后术后1 1周（周（2-12-1）：）：PT 14.1sPT 14.1s，APTT37.1sAPTT37.1sv术后术后1212天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。PEPE：右上腹可及胆囊，压痛：右上腹可及胆囊，压痛（+），），Murphy(+),Murphy(+),无反跳痛。血常规：血红蛋白无反跳痛。血常规：血红蛋白:143g/L,:143g/L,白细胞计白细胞计数数:11.7,:11.7,嗜中性多核嗜中性多核:80%,PL

15、T 264:80%,PLT 264*10109 9/L/L，考虑胆囊炎，予以头，考虑胆囊炎，予以头孢他啶抗感染治疗。孢他啶抗感染治疗。v次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、呕吐。呕吐。vPEPE：P120P120次次/分，分，R30R30次次/分分 BP160/120mmHgBP160/120mmHg，端坐呼吸，皮肤黏膜黄，端坐呼吸，皮肤黏膜黄染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿20mg20mg静推，倍他乐静推，倍他乐克克12.5mg12.5mg降压治

16、疗降压治疗v心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰0.4mg0.4mg静推，静推，多巴酚丁胺多巴酚丁胺80mg80mg静滴，地高辛静滴，地高辛0.25mg bid0.25mg bid强心治疗；速尿强心治疗；速尿20mg20mg静推静推+螺螺内酯内酯20mgtid20mgtid利尿；去甲万古霉素利尿；去甲万古霉素0.4g Q12h+0.4g Q12h+泰能泰能1.0g Q8h1.0g Q8h静滴抗感染静滴抗感染治疗。治疗。v1 1日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静滴日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静

17、滴5 5日日v继续保肝对症治疗，住院近继续保肝对症治疗，住院近1 1月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。v诊断：诊断：1.G2P1,36+6G2P1,36+6周，周，LOA,LOA,剖宫产剖宫产 2.2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）3.3.早产早产 4.4.急性左心衰急性左心衰 5.5.高龄初产高龄初产糖尿病糖尿病v 妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点v 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响v 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响v 分娩时机和方式的选择分娩时机和方式的选择妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎v 妊娠期阑

18、尾炎的特点妊娠期阑尾炎的特点v 鉴别诊断鉴别诊断v 治疗方式治疗方式妊娠合并急性胆囊炎和胆石病妊娠合并急性胆囊炎和胆石病v 妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响v 鉴别诊断鉴别诊断v 治疗方式治疗方式典型病例v患者，女患者，女,20,20，因，因“G1P0,33+2G1P0,33+2周，上腹部持续性疼痛周，上腹部持续性疼痛1919小时小时”于于3-83-8入院。入院。v平素月经规则，停经平素月经规则，停经4040天尿天尿HCGHCG（+），停经），停经4+4+月自觉胎动月自觉胎动.孕期无正规产检。孕期无正规产检。3-73-7晚晚19:0019:00无明显诱因出现

19、上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐2 2次。次。3-8 4:003-8 4:00腹痛加剧，腹痛加剧，7:307:30就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐2 2次，无肛门坠胀感，无次，无肛门坠胀感，无明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多饮明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多饮多食多尿以及皮肤瘙痒。多食多尿以及皮肤瘙痒。v既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。v婚育史：未婚，婚育史：未婚，0-0-0-00-0-0-

20、0。vPEPE：T37.5T37.5,P86,P86次次/分，分，R20R20次次/分分 BP110/80mmHgBP110/80mmHg 精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），肝区叩痛（），肝区叩痛（-），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心142bpm142bpm。v入院诊断：入院诊断：1.G1P0,33+21.G1P0,3

21、3+2周，周，LOALOA，未临产，未临产 2.2.腹痛待查：急性胰腺炎可腹痛待查：急性胰腺炎可能，阑尾炎可能。能，阑尾炎可能。v3-83-8血常规：血常规：Hb:135g/L Hb:135g/L，WBC:17.0WBC:17.0*109/L,N:92.7%PLT:240109/L,N:92.7%PLT:240*109/L109/L 凝血功能：凝血功能：PT 17.5sPT 17.5s，APTT45sAPTT45s；NSTNST有反应；有反应；B B超：单胎头位，超：单胎头位，BPD86mmBPD86mm，FL64mmFL64mm，胎盘，胎盘I+I+，S/D 2.7S/D 2.7 入院入院2h

22、2h，B B超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右 下腹阑尾区未见包块。下腹阑尾区未见包块。v请内外科会诊，初步诊断：急腹症请内外科会诊，初步诊断：急腹症 妊娠晚期胆囊炎、胆绞痛可能妊娠晚期胆囊炎、胆绞痛可能急急性胰腺炎可能，予以头孢曲松抗感染，性胰腺炎可能，予以头孢曲松抗感染，654-2654-2解痉治疗解痉治疗v15:45 15:45 血淀粉酶：血淀粉酶：1300 U/L,1300 U/L,尿淀粉酶尿淀粉酶44748 U/L44748 U/L；肝功：；肝功：ALT63u/L,ALT63u/L,AST65u/LAST65u/L

23、，TP49g/lTP49g/l；肾功：；肾功：BUN2.1mmol/L,Cr62BUN2.1mmol/L,Cr62再次内科会诊，诊为再次内科会诊，诊为“胰腺炎胰腺炎”，继续禁食、胃肠减压，告病重。，继续禁食、胃肠减压，告病重。v17:00 17:00 患者腹痛无明显好转，患者腹痛无明显好转，T38,P102T38,P102次次/分，分，R20R20次次/分分 胎心率胎心率168-190bpm168-190bpm，组织院外专家会诊，诊为，组织院外专家会诊，诊为“妊娠合并急性胰腺炎，肠系膜妊娠合并急性胰腺炎，肠系膜血管坏死、栓塞不能除外血管坏死、栓塞不能除外”即刻行剖宫产术即刻行剖宫产术+剖腹探查

24、术剖腹探查术v19:30 19:30 开始手术，见腹腔渗出液开始手术，见腹腔渗出液100ml100ml，淡黄色，娩一女婴体重，淡黄色，娩一女婴体重1785g1785g，8-98-9分；外科探查见胰腺肿大，阑尾正常，小肠系膜未见异常，胆囊略分；外科探查见胰腺肿大，阑尾正常，小肠系膜未见异常，胆囊略大。术后继续禁食、胃肠减压，抗炎补液治疗，并予以善得定，加贝脂、大。术后继续禁食、胃肠减压，抗炎补液治疗，并予以善得定，加贝脂、抑肽酶治疗。抑肽酶治疗。v术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降，术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降，2424入量入量4300ml4300ml，出量

25、，出量4970ml4970ml。v术后第二天血尿淀粉酶基本正常，予以停用抑肽酶。术后第二天血尿淀粉酶基本正常，予以停用抑肽酶。v术后第五天，患者中上腹疼痛加剧，术后第五天，患者中上腹疼痛加剧，CTCT示：胰腺明显肿胀，胰腺周围见示：胰腺明显肿胀，胰腺周围见大量絮状出血，血淀粉酶：大量絮状出血，血淀粉酶：242 U/L242 U/L；尿淀粉酶：；尿淀粉酶：1300U/L1300U/L，继续胃肠，继续胃肠减压、抑酶、解痉治疗。减压、抑酶、解痉治疗。v术后第七天，患者上腹部好转，停胃肠减压，改低脂流质饮食术后第七天，患者上腹部好转，停胃肠减压，改低脂流质饮食v术后第十五天患者无不适，血尿淀粉酶略高于

26、正常，予以出院随访术后第十五天患者无不适，血尿淀粉酶略高于正常，予以出院随访v诊断：诊断：1.G1P1,33+21.G1P1,33+2周，周，LOA,LOA,剖宫产剖宫产 2.2.妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎 3.3.胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 4.4.早产早产 淋病淋病v 对妊娠、分娩及胎儿的影响对妊娠、分娩及胎儿的影响v 对新生儿影响对新生儿影响v 药物治疗方案药物治疗方案梅毒梅毒v 胎盘病理胎盘病理v 先天性梅毒儿先天性梅毒儿v 治疗及治愈标准治疗及治愈标准尖锐湿疣尖锐湿疣v 治疗时机及方式治疗时机及方式v 分娩方式的选择分娩方式的选择巨细胞病毒、生殖器疱疹病毒及弓形巨细胞病毒、生殖器疱疹病毒及弓形虫感染虫感染v 母婴传播途径母婴传播途径v 对胎儿及新生儿影响对胎儿及新生儿影响v 处理方式处理方式