多发性骨髓瘤治疗研究学习课件.ppt
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1、多发性骨髓瘤中西医结合治疗策略选择概念 多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性增殖性疾病,其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生,分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白),并导致相关器官或组织损伤。发病情况 我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占10%,占所有癌肿的1%左右。诊断时的中位年龄为60岁,40岁以下发病很罕见。男女之比约为3:2。多发性骨髓瘤的特点 骨髓内有异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖,引起骨骼的破坏,血清出现单克隆免疫球蛋白,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑,尿内出现本周蛋白,最后导致贫血和肾功能受损。多发性骨髓瘤的病理生理6DC细胞遗传学改细胞遗传学改变和变和/或基因或基因突
2、变突变1细胞周期蛋白、癌基因和细胞周期蛋白、癌基因和肿瘤抑制基因表达失调肿瘤抑制基因表达失调1免疫监视失败免疫监视失败2-3免疫抑制免疫抑制2细胞因子和细胞因子和生长因子生长因子2基质细胞支持作用基质细胞支持作用,TNF-的产生的产生5MM 肿瘤细胞肿瘤细胞DC=树突细胞树突细胞;NK=自然杀伤细胞自然杀伤细胞;NKT=自然杀伤自然杀伤T细胞细胞;TNF-=肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子.1.Raab MS,et al.Lancet.2009;374:324-339.2.Cook G,Campbell JDM.Blood Rev.1999;13:151-162.3.Bernal M,et al.Hu
3、m Immunol.2009;70:854-857.4.Gupta D,et al.Leukemia.2001;15:1950-1961.5.Jourdan M,et al.Eur Cytokine Netw.1999;10:65-70.诊断标准有症状骨髓瘤的诊断标准:1)至少有10%的克隆骨髓浆细胞和(或)组织活检证明有浆细胞瘤。2)血清和(或)尿出现单克隆M蛋白 3)骨髓瘤相关的器官损害(至少一项或多项):校正血清钙2.65mmol/L,肾功能损害(肌酐177umol/L),贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L或100g/L),溶骨性破坏,严重的骨质疏松或病理性骨折,其他类型的终末器官损害
4、也偶有发生;若经过治疗,证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关可进一步支持诊断。无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的诊断标准:1)血清单克隆M蛋白30g/L,2)骨髓单克隆浆细胞比例10%;3)无相关器官及组织的损害(无终末器官损害,包括溶骨改变)。中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013版)多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤分期分期Durie-Salmon标准ISS标准以下所有:血红蛋白10g/dL(100g/L)血钙值正常或12mg/dL (2.8mmol/L)骨X线检查(正常骨结构)或仅有孤立性骨型浆细胞瘤 M成分产率较低 IgG值5g/dL (50g/L);IgA值3g/dL (30g/L);本周氏蛋白
5、4g/24h血清2微球蛋白3.5mg/L;血清白蛋白3.5g/dL (35g/L)非期或期非期或期符合以下一项或多项:血红蛋白8.5g/dL (85g/L)血钙值正常或12mg/dL (2.8mmol/L)晚期溶骨性病变 M成分产率较高 IgG值7g/dL (70g/L);IgA值5g/dL (50g/L);本周氏蛋白 12g/24h血清2微球蛋白5.5mg/L;子分类标准A肾功能正常 血肌酐水平2.0mg/dl (177umol/L)B肾功能异常 血肌酐水平2.0mg/dl (177umol/L)NCCN多发性骨髓瘤诊治指南(2014年第2版)多发性骨髓瘤治疗的目的v治疗目的 -针对疼痛的缓
6、解及其他疾病症状 -控制疾病的活动 -防止进一步的器官损伤 -延长无病生存期(DFS)-延长总生存期(OS)-尽可能长时间地维持正常活动能力和QOL多发性骨髓瘤的西医分型 依照增多的异常免疫球蛋白重链类型可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种可再根据轻链类型分为?、型,共14种。中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013版)中西医结合治疗MM 临床上本病应在西医诊断明确的基础上进行中医辨证治疗。中西医结合治疗多发性骨髓瘤,首先要选准切入点。主要根据疾病的危重情况和病情进展而具体选用中西医结合的治疗措施。中医治疗的重点健脾补肾,通络,扶正祛邪,补西医
7、之不足,延缓肾脏损害的发展。治疗原则(一)、对有症状的MM应采用系统治疗,包括诱导、巩固治疗(含造血干细胞移植)以及维持治疗,达到MR及以上疗效时可用原方案继续治疗,直到获得最大程度的缓解;不建议在治疗有效的病人变更治疗方案;未获得MR的患者,应变更治疗方案。(二)、对适合自体造血干细胞移植的患者,应尽量采用含新药的诱导治疗+造血干细胞移植;诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物(如烷化剂和亚硝基脲类药物)。中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013版)骨髓瘤治疗1-3首选方案其他方案移植候选者主要治疗方案(2周期后疗效评估)硼替佐米/地塞米松(1类推荐)硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松硼替佐米/阿霉素/地塞米
8、松(1类推荐)硼替佐米/来那度胺4/地塞米松硼替佐米/沙利度胺/地塞米松来那度胺4/地塞米松(1类推荐)Carfilzomib6/来那度胺4/地塞米松地塞米松(2B类推荐)脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松(DVD)(2B类推荐)沙利度胺/地塞米松(2B类推荐)非移植候选者主要治疗方案(2周期后疗效评估)硼替佐米/地塞米松来那度胺/小剂量地塞米松(1类推荐)马法兰/强的松/硼替佐米(MPB)(1类推荐)马法兰/强的松/来那度胺(MPL)(1类推荐)马法兰/强的松/沙利度胺(MPT)(1类推荐)地塞米松(2B类推荐)脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松(DVD)(2B类推荐)马法兰/强的松(MP)沙利
9、度胺/地塞米松(2B类推荐)长春新碱/阿霉素/地塞米松(VAD)(2B类推荐)维持治疗硼替佐米来那度胺5(1类推荐)沙利度胺(1类推荐)硼替佐米+强的松(2B类推荐)硼替佐米+沙利度胺(2B类推荐)干扰素(2B类推荐)类固醇(2B类推荐)沙利度胺+强的松(2B类推荐)适合移植治疗者在采集干细胞前应限制骨髓毒性药物(包括烷化剂和亚硝基脲)的使用以避免影响干细胞储存NCCN多发性骨髓瘤诊治指南(2014版第2版)补救性治疗7首选方案其他方案重复主要诱导治疗(如果复发间隔6个月)硼替佐米(1类推荐)硼替佐米/地塞米松硼替佐米/来那度胺/地塞米松硼替佐米/脂质体阿霉素(1类推荐)硼替佐米/沙利度胺/地
10、塞米松Carfilzomib8环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松环磷酰胺/来那度胺/地塞米松地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂(DCEP)地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷(DT-PACE)硼替佐米(VTD-PACE)大剂量环磷酰胺来那度胺/地塞米松9(1类推荐)泊马度胺8/地塞米松9沙利度胺/地塞米松9苯达莫司汀硼替佐米/伏立诺他来那度胺/苯达莫司汀/地塞米松1.经选择的方案,但不包括所有方案2.建议接受硼替佐米治疗的患者进行带状疱疹预防,已有周围神经病变或有很高风险出现周围神经病变的患者可考虑皮下给予硼替佐米。3.建议接受沙利度胺为基础或来那度胺加地塞米松治疗的患者进行预防性抗
11、凝。4.在长时间采用来那度胺前考虑采集外周血干细胞。5.发生继发性肿瘤的风险看来有所增加,尤其在移植后采用来那度胺维持治疗时。维持治疗的获益和发生继发性肿瘤风险应同患者讨论。6.尚未确定该治疗方案中的最佳剂量。7.根据临床复发的情况考虑选择合适的方案。8.适用于已行至少2种前治疗(包括硼替佐米和一种免疫调节剂)并在末次治疗结束后60天或之内被证实发生病情进展的患者。9.类固醇不耐受的患者可考虑采用来那度胺、泊马度胺或沙利度胺单药治疗。NCCN多发性骨髓瘤诊治指南(2014版第2版)支持治疗(一)骨病的治疗:使用口服或静脉双膦酸盐:氯屈膦酸、唑来膦酸或帕米膦酸二钠。有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫
12、脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。低剂量放疗(10-30 Gy)可以作为姑息治疗,用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫;在干细胞采集前,避免全身放疗。(二)高钙血症:水化、碱化、利尿 使用双膦酸盐 糖皮质激素和(或)降钙素中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013版)支持治疗(三)肾功能不全:水化、利尿,以避免肾功能不全;减少尿酸形成和促进尿酸排泄。有肾功能衰竭者,应积极透析。避免使用非甾体消炎药。避免使用静脉造影剂。长期接受双膦酸盐治疗的患者需要监控肾功能。(四)贫血:可考虑使用促红细胞生成素治疗。(五)感染:如反复感染,或出现威胁生命的感染可考虑静脉使用免疫球蛋白。如使用大
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