发热查因的诊疗思路课件.ppt
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- 发热 诊疗 思路 课件
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1、发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路陈媛丽ppt课件发热的概念发热的概念定义:当机体在致热源定义:当机体在致热源(pyrogen)作用下作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常,称发热体温升高超出正常,称发热(fever)。平均体温平均体温37.0,波动范围,波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低,午后点最低,午后46点最高。点最高。口温高于口温高于37.3,肛温高于,肛温高于37.6,或一日体温变动超过,或一日体温变动超过1.2 ppt课件产热器官产热器官安静时:骨骼肌、肝脏安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主
2、运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理ppt课件下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理ppt课件发热的机理发热的机理-致热原致热原血血脑屏障脑屏障体温调节中枢
3、体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、中性、嗜酸性细胞、单核吞噬系统单核吞噬系统v 致热原致热原(调定点学说调定点学说)外源性:如病原外源性:如病原微生物及其产物、微生物及其产物、炎症渗出物、无炎症渗出物、无菌性坏死组织、菌性坏死组织、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性:如内源性:如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等。ppt课件发热的机理发热的机理非非致热原1.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态痫持续状态产热增多产热增多1.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少散热减少1.体温调节中枢直接受损:颅脑外伤、出体
4、温调节中枢直接受损:颅脑外伤、出血、炎症等。血、炎症等。ppt课件发热的作用发热的作用v增加炎性反应增加炎性反应v抑制细菌生长抑制细菌生长v创造一个不利于感染或其他疾病发生创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。的病理生理环境。v发热本身不是疾病,而是一种症状。其实,它是体内抵抗感染的机制之一。ppt课件诊诊 断断 思思 路路ppt课件一、明确是否有发热一、明确是否有发热v 按发热的高低可分为:按发热的高低可分为:低热:低热:37.3-3837.3-38中等度热:中等度热:38.1-39 38.1-39 高热:高热:39.1-41 39.1-41 超高热:超高热:4141以上以上 pp
5、t课件二、寻找发热的病因二、寻找发热的病因致热源致热源(pyrogenpyrogen)感染性疾病感染性疾病肿瘤肿瘤免疫系统疾病免疫系统疾病血液系统疾病血液系统疾病药物药物损伤损伤其它其它v产热增多、散热减少,中枢损伤产热增多、散热减少,中枢损伤ppt课件病因分类病因分类v感染性疾病感染性疾病v非感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病病因绝大多数为三大类疾病 (1)感染性疾病:半数左右)感染性疾病:半数左右 (2)风湿性疾病:)风湿性疾病:20%30%左右左右 (3)恶性肿瘤:)恶性肿瘤:10%20%仍有仍有510的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断ppt课件感染性疾病感染性疾病
6、1.1.细菌细菌 普通细菌:革兰阳性球菌(葡萄球菌、肠球菌和链球菌)普通细菌:革兰阳性球菌(葡萄球菌、肠球菌和链球菌)革兰阴性细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等)革兰阴性细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等)厌氧菌(脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等)厌氧菌(脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等)特殊细菌:结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。特殊细菌:结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.2.病毒:病毒:EBEB,HIVHIV,CMVCMV,肝炎病毒,风疹病毒等。,肝炎病毒,风疹病毒等。3.3.真菌:曲霉菌,念珠菌,组织胞浆菌,隐球菌,卡氏肺囊虫真菌:曲霉菌,念珠菌,组织胞浆菌,隐球菌,卡氏肺囊虫4.4.寄
7、生虫:阿米巴原虫,疟原虫,杜氏利氏曼原虫、血吸虫,弓形虫寄生虫:阿米巴原虫,疟原虫,杜氏利氏曼原虫、血吸虫,弓形虫5.5.其他:其他:立克次体,钩端螺旋体,支原体,衣原体等立克次体,钩端螺旋体,支原体,衣原体等ppt课件非感染性疾病非感染性疾病v 肿瘤:肿瘤:血液系统肿瘤:如淋巴瘤,白血病等。血液系统肿瘤:如淋巴瘤,白血病等。实体肿瘤:如肺癌、肝癌、结肠癌等。实体肿瘤:如肺癌、肝癌、结肠癌等。v 结缔组织和炎症性血管疾病:如结缔组织和炎症性血管疾病:如系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、成人成人StillStill病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。v 内分泌系统疾病:甲亢
8、、亚甲炎等。内分泌系统疾病:甲亢、亚甲炎等。v 其它:药物热,急性溶血或输血反应、颅脑损伤其它:药物热,急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。等。ppt课件如何寻找病因?如何寻找病因?v方法?方法?认真询问病史、仔细查体及认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。相关辅助检查。v思路?思路?ppt课件详细采集病史的重要性详细采集病史的重要性 ppt课件采集病史与体格检查采集病史与体格检查v.有的放矢的原则有的放矢的原则v.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏漏疾病的发展有其自身的
9、时间规律,有些症状、体征是疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的逐步显现出来的医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒病人遗忘、忽视,甚至隐瞒ppt课件 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎
10、、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结
11、核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆
12、菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎ppt课件(一)起病姿态(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,可以表现为急骤起病,且病情凶险病,可以表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据ppt课件(二)热(
13、二)热 型型 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等;结核等;间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波状热:布鲁菌病;波状热:布鲁菌病;消耗热:败血症;消耗热:败血症;马鞍热:登革热;马鞍热:登革热;回归热:回归热、何杰金病等;回归热:回归热、何杰金病等;不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。临床上热型由于受很
14、多因素的影响而不具有典型性临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性ppt课件v 380C 低热:多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。低热:多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。v 38.10C-390C 中热:大部分疾病伴发热时,体温多在此范围。中热:大部分疾病伴发热时,体温多在此范围。v 39.10C-410C 高热高热:多见于急重症患者。多见于急重症患者。v 410C 超高热超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒(重症)、中暑可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒(重症)、中暑及中枢性高热等。及中枢性高热等。(三)热度(三)热度临床上不应以热度来衡量疾病的轻重,在某种意义上热
15、度的高低反应了机体的防御应急临床上不应以热度来衡量疾病的轻重,在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响,特别是体温能力。但热度过高可对机体产生不良影响,特别是体温42oC时,往往提示患者病情严时,往往提示患者病情严重,应积极采取措施,以避免高热对组织造成的损伤。重,应积极采取措施,以避免高热对组织造成的损伤。ppt课件v 1个月为短热程个月为短热程 v 13个月为中热程个月为中热程 v 3个月为长热程个月为长热程 注意:热程的含义并非是指发热不退所持续的时间,而是更多意义上讲注意:热程的含义并非是指发热不退所持续的时间,而是更多意义上讲发热疾病的病程,包括
16、某些反复发热的过程。在临床上热程的提出发热疾病的病程,包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。有助于疾病的诊断。(四)热程(四)热程ppt课件a.a.急性发热:急性发热:指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体上呼吸道感染上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数非感染者仅占少数术后的短程发热,在不超过术后的短程发热,在不超过38。C 的情况下,多被认为是局部的情况下,多被认为是局部吸收所致。此外,部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为吸收所致。此外,部分与自身免疫
17、机制有关的疾病也可表现为短热程,如:亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、短热程,如:亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症综合症等。等。ppt课件b.b.原因不明发热(原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):):定义:定义:指发热持续指发热持续23周以上,体温几度超过周以上,体温几度超过38.5,经,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%ppt课件c.c.长期低热(慢
18、性微热)长期低热(慢性微热)定义:体温定义:体温37.538.4,持续,持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、毒性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低
19、热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等ppt课件伴随症状伴随症状1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战,一般也不见于风湿热。寒战,一般也不见于风湿热。ppt课件感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎 靡等
20、全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后,停止补液并给予糖皮质激素等处理后,10101515分钟内分钟内寒战即可终止。寒战即可终止。ppt课件v高热伴咳嗽、咳痰高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病;者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病;v伴低热、盗汗和乏力伴低热、盗汗和乏力多见于结核;多见于结核;v伴胸痛伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核;可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核;v伴咯血伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎;时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎;v高热
21、伴头痛,意识障碍高热伴头痛,意识障碍应考虑中枢系统感染,如流行性脑膜炎、结核性脑应考虑中枢系统感染,如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎;膜炎;v伴尿频、尿急伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。应排外泌尿系感染。2.其他伴随症状其他伴随症状ppt课件1.面面 容:容:伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等;伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等;2.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等;恢复期袖套样脱皮等;3.淋巴结淋巴结:全身性淋巴结肿大可见于:染性单核细胞增多症、结核病、全身性淋巴结肿大可见于:染性单核细胞增多症、结核病
22、、兔热病、弓形虫病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等;织病等;局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等;瘤的转移等;4.其他其他:皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等 (先发热后昏迷:流脑,斑疹伤寒;先昏迷后发热:脑出血、(先发热后昏迷:流脑,斑疹伤寒;先昏迷后发热:脑出血、巴比妥中毒等)巴比妥中毒等)伴随体征伴随体征 ppt课件常见感染灶常见感染灶v头颅五官:鼻炎、鼻窦炎等头颅五官:鼻炎、
23、鼻窦炎等 鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降 食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等 鼻窦区压痛鼻窦区压痛 CT CTppt课件常见感染灶常见感染灶v呼吸系统:肺炎、胸膜炎、支气管炎等呼吸系统:肺炎、胸膜炎、支气管炎等 寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难,困难,少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状,重少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状,重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。体征体征 胸片、胸片、CTCTppt课件
24、常见感染灶常见感染灶v心血管系统:感染性心内膜炎心血管系统:感染性心内膜炎 进行性贫血,皮肤和黏膜的瘀点,甲床下线状出血,进行性贫血,皮肤和黏膜的瘀点,甲床下线状出血,OslerOsler结,心脏杂音,脾常有轻至中度肿大结,心脏杂音,脾常有轻至中度肿大 血培养、超声心动图血培养、超声心动图 ppt课件常见感染灶常见感染灶v消化系统:胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾消化系统:胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等炎、肝脓肿、腹膜炎等 腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛 B B超、超、CTCT、血尿淀粉酶、血尿淀粉酶ppt课件常见感染灶常见感染灶v泌尿系统:
25、急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统:急性肾盂肾炎、膀胱炎等 尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛 B B超、尿常规、尿培养超、尿常规、尿培养ppt课件常见感染灶常见感染灶v神经系统:脑膜炎、脊髓炎等神经系统:脑膜炎、脊髓炎等 头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状神症状 头颅头颅CTCT、腰穿、脑脊液培养、腰穿、脑脊液培养ppt课件常见感染灶常见感染灶v血液系统:败血症血液系统:败血症 由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的临床表现,故易造成漏诊或误
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