休克的分类及诊疗思路课件.pptx

1、内容休克的定义休克的血流动力学分型休克的诊断思路几分型流程第1页/共30页休克的定义休克时存在氧输送不足和或细胞氧利用障碍的危及生命的急性循环衰竭。休克的本质：不充足的氧利用第2页/共30页血流动力学基础静脉回流容量血管静脉容量血管张力CO心脏功能RV收缩功能 心室相互作用 LV收缩功能 心包LV舒张功能 瓣膜功能组织灌注第3页/共30页休克血流动力学分型 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克循环容量丢失血管收缩舒张功能障碍泵功能衰竭血流的主要通路受阻第4页/共30页低血容量性休克l 循环容量丢失-外源性丢失、内源性丢失l 病因：失血：消化道出血、外伤、手术、动脉瘤破裂 失液：直接

2、液体丢失：腹泻、呕吐、脱水、中暑等；液体分布至第三间隙：肠梗阻、胰腺炎、肝硬化等。第5页/共30页分布性休克l 血管收缩舒张节功能异常l 病因 系统性炎症反应综合征 过敏反应 神经源性 内分泌相关疾病 复苏后综合征第6页/共30页心源性休克l 泵功能衰竭l 病因：心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制；心律失常：房颤、室颤、传导阻滞、心动过速 机械性异常：瓣膜（包括瓣膜、乳头肌、腱索）、室缺、心房粘液瘤。第7页/共30页梗阻性休克l 血流的主要通路受阻l 病因：心内梗阻：肺动脉栓塞、心脏瓣膜狭窄、主动脉夹层动脉瘤 心外梗阻：急性心包填塞、张力性气胸/血胸、膈疝。第8页/共30页休克分型的意义迅速第一

3、时间找到治疗的方向动态监测、评估治疗的效果.第9页/共30页休克分型重点l 各类型休克始动因素不同，血流动力学表现不同l 休克分型的主要意义是第一时间明确治疗方向l 各种休克因休克严重和复苏不及时都可因外周血管麻痹，出现分布性因素第10页/共30页休克诊断是否休克 组织灌注不足的表现 病史及临床表现如何分型 根据血流动力学分型第11页/共30页早期诊断三个窗口休克心率增快皮肤花斑尿量减少少数表现为血压升高肢端湿冷躁动不安呼吸急促脉细微循环灌注不足第12页/共30页早期诊断生化指标早期器官功能障碍肌钙蛋白血糖胆红素肌酐酶学生化凝血因子血小板乳酸第13页/共30页诊断特殊情况诊断老年患者/免疫力功

4、能低下*严重感染*体温不高*白细胞数不高不典型原发病不典型心肌梗死*呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现*无心前区疼痛及典型的心电图表现不典型原发病第14页/共30页诊断重点l 休克早期诊断是影响预后的关键l 不是所有的休克都合并血压下降l 要注意不典型情况下的隐匿性休克，是否存在组织灌注不足（三个窗口）和乳酸的评价是休克早期诊断的重点第15页/共30页休克类型的判定结合重症超声表现前负荷评定流量评定第16页/共30页流量评价（1）l 直接测量心输出量 Picco、S-G导管、心脏超声多普勒等l 组织灌注指标：SVO2/ScVO2、动静脉二氧化碳分压差（Gap）判断流量是否足够第

5、17页/共30页流量评价（2）l 流量正常或者增高，考虑分布性休克l 流量减低则进行前负荷评价第18页/共30页前负荷评价（1）l 静态前负荷指标 CVP、PAWP、GEDI、下腔静脉内经等l 功能性血流动力学指标 PPV、SVV、下腔静脉呼吸变异率、被动抬腿实验、容量负荷试验等第19页/共30页前负荷评价（2）乳酸CVP容量负荷试验“容量复苏金三角“第20页/共30页前负荷评价（3）l 前负荷评价低考虑低血容量休克可能l 前负荷评价高，考虑心源性或梗阻性休克可能第21页/共30页超声评估（1）分布性休克表现：心肌收缩功能正常或增强，心室腔大小基本正常（舒张期正常、收缩期缩小）第22页/共30

6、页超声评估（2）低血容量性休克表现：心肌收缩力增强，心室腔缩小（舒张期、收缩期均变小），可表现为乳头肌亲吻征；下腔静脉直径小。第23页/共30页超声评估（3）心源性休克表现：心强增大，心肌收缩力下降（弥漫性或节段性），下腔静脉增宽。第24页/共30页超声评估（4）梗阻性休克表现：1、急性大面积肺栓塞表现：2、急性心包填塞表现；3、瓣膜形态上明确毁损，如二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣重度狭窄等；4、有流出道梗阻表现。第25页/共30页各类休克特点分类前负荷CVP泵功能CO后负荷SVRI组织灌注Scvo2低血容量性休克分布性休克/心源性休克梗阻性休克第26页/共30页休克判断流程 病史 一对血气 乳酸 超声第27页/共30页TAKE Home Messagel心输出量、血管张力、循环容量是休克始动的三大因素l休克的分型意义是第一时间明确治疗方向l要注意休克早期“three windows”的诊断l流量、前负荷评价是休克分型的关键，结合重症超声表现更准确第28页/共30页Thanks!第29页/共30页感谢您的观赏！第30页/共30页