休克复苏课件.ppt

1、复苏不同于扩容、补液复苏不同于扩容、补液第一间隙 组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙 血容量第三间隙 损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系 休克休克(Shock)是一种急性循环功能不全是一种急性循环功能不全 是由于全身组织和器官得不到足够的血液灌是由于全身组织和器官得不到足够的血液灌 注而产生的临床综合症注而产生的临床综合症 是一种病理的不平衡是一种病理的不平衡 器官灌注和氧供不器官灌注和氧供不足足全身炎症反应全身炎症反应相互影响的两方面相互影响的两方面休克休克(Shock)机体在严重失血失液、感染、创伤等

2、强烈致机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下病因素作用下,有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少,组织血组织血液灌流量严重不足液灌流量严重不足,导致导致各重要生命器官和细胞的各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程的全身性病理过程。主要临床表现主要临床表现:烦躁烦躁,神态淡薄或昏迷神态淡薄或昏迷,皮肤苍白或皮肤苍白或出现花纹出现花纹,四肢湿冷四肢湿冷,尿量减少或无尿尿量减少或无尿,脉搏细数脉搏细数,脉压变脉压变小和小和(或或)血压降低血压降低休克发生的始动环节休克发生的始动环节失血失液 烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损伤心衰血容量减少血容量减

3、少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍有效循环血量减少有效循环血量减少微循环障碍微循环障碍休克休克休克的分类和常见原因休克的分类和常见原因低容量性低容量性 失血失血 严重烧伤严重烧伤 皮肤丢失皮肤丢失(高烧高烧)第三间隙第三间隙(胰腺炎、胰腺炎、(循环血容量不足循环血容量不足)肠梗阻、长时间腹部手术肠梗阻、长时间腹部手术)胃肠道丢失胃肠道丢失 泌尿道丢失泌尿道丢失心源性心源性 急性心肌梗死和其并发症急性心肌梗死和其并发症(如急性二尖瓣返流、室间如急性二尖瓣返流、室间(心泵功能不全心泵功能不全)隔破裂隔破裂)心力衰竭心力衰竭 严重心律失常严重心律失常分布性分布性 感染性休克感染性

4、休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 肾上腺危象肾上腺危象(血流分布异常血流分布异常)梗阻性梗阻性 心包缩窄或填塞心包缩窄或填塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 腔静脉梗阻腔静脉梗阻 细胞毒性细胞毒性 氰化物中毒氰化物中毒 CO中毒中毒 休克的血流动力学分类及其特点休克的血流动力学分类及其特点休克类型休克类型 有效循有效循 心排心排 前负荷前负荷 后负荷后负荷 氧输送氧输送 组织组织 环血量环血量 血量血量 缺氧缺氧低容量性休克低容量性休克 明显降低明显降低 降低降低 明显降低明显降低 增加增加 降低降低 明显明显心源性休克心源性休克 明显降低明显降低 降低降低 正常或升高正常或升高 明

5、显增加明显增加 降低降低 明显明显分布性休克分布性休克 明显降低明显降低 明显增加明显增加 正常或降低正常或降低 降低降低 明显增加明显增加 明显明显梗阻性休克梗阻性休克 明显降低明显降低 降低降低 正常或降低正常或降低 正常或增加正常或增加 降低降低 明显明显休克的发生发展机制休克的发生发展机制微循环机制微循环机制 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 难治期难治期细胞分子机制细胞分子机制 细胞损伤细胞损伤 细胞膜细胞膜 线粒体线粒体 溶酶体溶酶体 细胞死亡细胞死亡 炎症介质泛滥炎症介质泛滥 SIRS MODS 细胞内信号转导通路的活化细胞内信号转导通路的活化NF-B/I-B信号通路活化信号通路活

6、化 MAPK信号通路活化信号通路活化感染感染过敏过敏剧痛剧痛失血失血失液失液心肌心肌病变病变创伤创伤血管床容量血管床容量血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍回心血量心回心血量心输出量输出量有效循环血量有效循环血量 血血 压压交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放微血管痉挛微血管痉挛微循环缺血微循环缺血 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒代谢产物及细胞因子生成代谢产物及细胞因子生成 微血管扩张微血管扩张毛细血管前括约肌松弛毛细血管前括约肌松弛 白细胞粘附嵌塞白细胞粘附嵌塞DIC 血管反应性血管反应性组织细胞受损组织细胞受损 MODS微循环淤血微循环淤血血管床容量血管床容量微

7、血管通透性微血管通透性血压凝血活性增强静脉回流减少缺血性缺氧期缺血性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期难治期难治期低容量性休克低容量性休克基本机制基本机制:循环容量丢失循环容量丢失氧输送氧输送(DO2)降低降低基本原因基本原因:循环容量不足循环容量不足,心脏前负荷降低心脏前负荷降低,导致导致CO下降下降,组织灌注减少组织灌注减少 肺循环减少使肺脏气体交换发生障碍肺循环减少使肺脏气体交换发生障碍,氧合功能受损氧合功能受损,导致导致DO2进一步下降进一步下降 氧输送氧输送(DO2)基本概念基本概念氧耗氧耗(VO2)-组织细胞能量代谢过程中氧的消耗量组织细胞能量代谢过程中氧的消耗量氧供氧供(DO2)-机

8、体循环系统向全身组织输送氧的能力机体循环系统向全身组织输送氧的能力VO2/DO2(ExtO2)-一定程度反映组织微循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能一定程度反映组织微循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能 DO2=CO CaO2 10ml/(min.m2)CaO2=1.38 Hb SaO2+PaO2 0.0031 DO2=CO Hb 1.38 SaO2 VO2=CO(CaO2-CvO2)10ml/(min.m2)VO2=CO Hb 1.38(SaO2-SvO2)整体氧耗与氧输送的关系整体氧耗与氧输送的关系生理性氧供依赖生理性氧供依赖(physiological oxygen supply depend

9、ency)生理状态下生理状态下,DO2在一定范围内发生变化在一定范围内发生变化,VO2仍可保持恒定仍可保持恒定,只有在只有在DO2降至临界水平以下时降至临界水平以下时,VO2发生明显改变发生明显改变,产生无氧代谢产生无氧代谢病理性氧供依赖病理性氧供依赖(pathological oxygen supply dependency)当重危病人的当重危病人的DO2处于正常或高于正常时处于正常或高于正常时,VO2表现为氧供依赖表现为氧供依赖,DO2上升或下降时上升或下降时,OER均保持不变均保持不变,VO2与与DO2呈线性关系呈线性关系心输出量和心肌功能心输出量和心肌功能临床判定临床判定超声心动图超声

10、心动图静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度脉搏形态分析脉搏形态分析胸部生物阻抗胸部生物阻抗经肺稀释技术经肺稀释技术肺动脉导管肺动脉导管血管内容积血管内容积临床判断临床判断中心静脉压中心静脉压肺动脉崁压肺动脉崁压超声心动图超声心动图器官灌注指标器官灌注指标体格检查和临床判断体格检查和临床判断乳酸乳酸动脉血气和酸碱动脉血气和酸碱氧传输和氧耗氧传输和氧耗PHi舌下二氧化碳分析舌下二氧化碳分析提高氧提高氧输送输送(DO2)是对休克支持性治疗的基本要求是对休克支持性治疗的基本要求 防止细胞缺氧作为休克复苏的目防止细胞缺氧作为休克复苏的目标标Septic Shock早期目标血流动力学治疗早期目标血流动力学治疗(E

11、arly Goal-Directed Therapy EGDT)Severe SepsisInitial Fluid Resuscitation诊断明确即应开始进行液体复苏诊断明确即应开始进行液体复苏6h内的液体复苏目标内的液体复苏目标:CVP8-12cmH2OSBP90mmHg及及MAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2 70%围术期出血围术期出血1.输血输血(RBC)目的目的2.凝血机能调控凝血机能调控 3.容量治疗容量治疗讨论病例讨论病例术前病史术前病史 Hb 12.3 g/dL术中失血术中失血 1000 mL手术视野无明显手术视野无

12、明显 渗血，并见血块渗血，并见血块 男性病人男性病人70kg，术前，术前Hct为为37%全身血容量为全身血容量为 70kg 75ml/kg=5250ml 术前术前RBC为为 5250ml 37%=1943ml 到安全到安全Hct 30%时时 RBC容量为容量为 5250 30%=1575ml 1943ml-1543ml=368ml 估算至估算至Hct 30%红细胞丢失为红细胞丢失为 368 ml 因此允许失血量为因此允许失血量为 3 368 ml=1104ml红细胞的应用 在失血量少于2500ml的情况下，仅需补充红细胞和其他的胶体溶液。首选输入浓缩红细胞。考虑纠正贫血，输一份全血和输一份红细

13、胞，效果是相同的。除非在低血容量状态，既需要纠正贫血又需要补充血容量，才考虑输全血。凝血机能的调控 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜冰冻血浆含有血浆所有的蛋白和凝血因子，主要用于凝血因子的补充治疗。每单位FFP使成人约增加23%的凝血因子。病人使用1015ml/kg的新鲜冰冻血浆，就可以维持30%的凝血因子，使病人凝血状况维持正常。大出血，60ml/kg。FFP的适应症 缺乏凝血因子病人的补充治疗。华治令抗凝病人逆转的替代治疗。血浆的不合理应用补充血容量补充营养增强抵抗力血小板的应用 输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。当血小板数量

14、50109/L，手术出血倾向增加，当血小板 20109/L，有自发性出血可能。麻醉手术期间因血小数量和功能异常时，应及时输注血小板。冷 沉 淀 冷沉淀主要含有VIII（80IU/袋）和纤维蛋白元（150mg/袋）。主要用于血友病和纤维蛋白元减少病人。凝血酶原复合物（PPC）PPC的主要临床适应症是乙型血友病的出血意外和获得性VKD因子缺乏所致的出血症状。维生素K依赖因子，纤维蛋白原 静注纤原用于先天性和获得性纤原缺乏症，治疗或预防出血。先天性缺乏极为罕见；获得性缺乏病因复杂，不能简单地根据出血症状或血中纤原含量确定诊断。纤维蛋白原 在使用纤原以前，必须仔细诊断患者有无其他凝血障碍，排除其他疾病

15、。如出血确系因纤原缺乏，量也不宜过大。临床经验证明，血中纤原水平只需达到正常值的1/81/4既可止血血浆容量替代液体的种类胶体液胶体液白蛋白白蛋白和血浆和血浆 右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶晶体液晶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水支持晶体的理由反对的理由支持胶体的理由反对的理由体内生理间隙液体的分布输液对血浆扩容(PVE)的静态影响不同液体对PVE的影响不同液体对PVE的影响晶体液晶体液 3500 ml=Y 14Y =2300 ml RL 1000 ml 血管血管 210 ml晶体液晶体液 3500 ml=X 42 成人成人 70kg /L体液总量体液总量 60 42 L细胞

16、内液细胞内液 40 28 L细胞外液细胞外液 20 14 L间质液间质液 16 11 L血浆血浆 4 3 L血容量血容量 7 5 LX =7000 mlGS 1000 ml 血管血管 70应用血浆代用品的目的低分子右旋糖酐明胶制品的特点第二代血浆代用品:羟乙基淀粉扩容特性1004小时小时1 g蛋白约吸收20 25ml的水围术期容量补充 失血量(%)血容量补充 20-30 胶体液和晶体液 40 +红细胞 60-70 +新鲜冰冻血浆或全血 80-90 +血小板邓硕曾,血浆代用品,见陈伯銮 临床麻醉药理学,2000年失血时，进行容量替代治疗的失血时，进行容量替代治疗的步骤步骤Target contr

17、olled replacement ofvolume-oxygen carriers-plasmatic coagulation-cellular coagulationVolume loss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+压积红细胞压积红细胞+新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+血小板血小板0Adapted from Adams,H.A.1996晶体液晶体液+胶体液胶体液 中心静脉压 临床常用CVP来作为血流动力学指标监测前负荷在临床上是有用的。但在危重病人是受限的，他受右心室顺应性和胸内压的影响。Godje O，Eur J Cardioth

18、orac Sur 1998;13:533-539Buhre W,Eur J Anesthesiol 1999;16:11-17 SvO2与ScvO2 器官灌注 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。器官灌注 有研究发现：乳酸水平24h-48h恢复正常的死亡率为25%，48h以后恢复正常的死亡率为86%。Abramson D,Scalea TM,Hitchcock R,Trooskin SZ,Henry SM,Greenspan J:J

19、Trauma 1993;35:584-589.尿管尿管 是穷人的漂浮导管是穷人的漂浮导管低血容量治疗的程序首要目标：首要目标：循环容量的维持循环容量的维持第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力第三目标：第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会年美国麻醉学会(ASA)推荐推荐动态评估CVP10-15cmH2O乳酸2尿量1ml/kg.h-1Scvo270%MAP65mmHgHb7g/dL 患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全?有无心律失常 肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗 肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱 迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供/器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好谢谢