下消化道出血的诊断与处理课件.ppt

1、Treitz 韧带韧带大肠大肠占消化道出血的占消化道出血的15%。从从30岁到岁到90岁，发病率增加岁，发病率增加200倍。倍。多数出血可保守治，约多数出血可保守治，约20%病人需病人需手术治疗。手术治疗。良、恶性肿瘤：良、恶性肿瘤：肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、小肠炎、IBD、放射性直肠炎、肠结核。、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、血管疾病：血管畸型、Dieulafoy 溃疡、溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。门静脉高压性毛细血管扩张症。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热性出血热,各种中

2、毒、尿毒症、外伤及维生各种中毒、尿毒症、外伤及维生素素K缺乏症。缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。憩室病,38.2血管发育不良,10.3未检出,35.3其它,16.2恶性肿瘤,35息肉,20.8各种炎症,19.1未检出,15其它,10.1l息肉息肉43.3%，占首位；其次是结肠炎，占首位；其次是结肠炎24.5%。l肛窦炎肛窦炎6.4%，炎症性肠病，炎症性肠病5.4%，肛周病变，肛周病变3%，息肉病，息肉病1.5%，未检出病变，未检出病变12.4%。l6 岁以下直肠、结肠息肉占岁以下直肠、结肠息肉占69.4%。l婴幼儿溃疡性结肠炎占婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%

3、。国外：国外：l憩室憩室30%最多，最多，l其次为血管发育不良其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。国内资料：不多。l息肉息肉20%，内痔，内痔13%，恶性肿瘤，恶性肿瘤12%l抗凝治疗或抗凝治疗或NSAID性肠病性肠病10%大多数未检出的病因大多数未检出的病因l血管畸型：多见于小肠和右半结肠。血管畸型：多见于小肠和右半结肠。lDieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。以胃最常见。慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。1.便血:2.全身反应全身反应

4、:成人失血量成人失血量 400 ml(循环总量的循环总量的10%):一一般无临床症状和体征。般无临床症状和体征。成人出血量成人出血量500ml/d(循环总量的循环总量的15%):循循环障碍之表现环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量成人失血量1 000 ml/d(循环总量的循环总量的25%):休克表现休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿少尿(17 ml/h)、血压下降等、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。症状与体征。4.原发

5、病的临床表现。原发病的临床表现。1.急诊或择期结肠镜检查（急诊或择期结肠镜检查（首选首选）：）：lLGIB中中2/3 以上病因在大肠；可插至回肠末端以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。l检查同时可用于治疗：检查同时可用于治疗：如高频电凝止血如高频电凝止血,套扎止套扎止血血,局部注射血管收缩药或硬化剂局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。息肉摘除等。l小儿结肠镜检出率高达小儿结肠镜检出率高达87.6%。2.小肠镜检查小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜推进式小肠镜；胶囊内镜)l推进式小肠镜：长度推进式小肠镜：长度2m,可至可至Treitz韧带下韧带下160 cm,故也称空肠镜。故也称空肠

6、镜。l胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用国外已广泛应用,确诊率确诊率58%86%,但由于但由于成本太高成本太高,国内尚未普及。国内尚未普及。American Society of Gastrointestinal ndoscopy:The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding.Gastrointest Endoscopy 1998,48:685688.3.选择性动脉造影选择性动脉造影l出血速度出血速度0.5 1.0ml/min(7501

7、500 ml/d),尤其出血量大。尤其出血量大。l对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。诊断价值。l明确出血部位。明确出血部位。l高选择性注入人工栓子止血，成功率为高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%88%。l留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。物止血。4.放射性核素扫描放射性核素扫描:核素核素(锝锝)标记红细胞，静脉注入。标记红细胞，静脉注入。l活动性出血活动性出血(0.10.5ml/min)时，显示出血部时，显示出血部位阳性率位阳性率51%。l99mTc2硫胶体或硫胶体或99mTc2

8、植酸钠行下消化道出血植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。优点：优点：l敏感：少量出血即可检测出。敏感：少量出血即可检测出。l非侵入性。非侵入性。l无副作用。无副作用。5.腹腔镜检查腹腔镜检查:l腹腔镜用于诊断腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。是近年来推崇的新技术。l可清晰地探查全腹腔。可清晰地探查全腹腔。l主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。病、肿瘤等。l诊断准确率诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管

9、以上，并能作肠管复位，肠管切除等。切除等。1.与上消化道出血鉴别：与上消化道出血鉴别：l病史和体征。病史和体征。上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。l辅助检查：内镜。辅助检查：内镜。2.出血量的估计：出血量的估计：出血量和速度：出血量和速度：l消化道出血在消化道出血在5 ml/d,仅潜血试验阳性仅潜血试验阳性,大便颜大便颜色不变。色不变。l出血量在每天出血量在每天50100 ml 可见到血便。可见到血便。出血部位：出血部位：l黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便：上消化

10、道或小肠出血。l暗红色便：横结肠以上。暗红色便：横结肠以上。l鲜红色便：横结肠以下。鲜红色便：横结肠以下。3.大出血的量化指标：目前不统一。大出血的量化指标：目前不统一。l成年人出血量成年人出血量1 000 ml/d。l每日失血量每日失血量循环总血量的循环总血量的25%。l收缩压收缩压80 mmHg。l每小时出血量每小时出血量80 ml。lHb 80 g/L。4.病因和定位诊断：病因和定位诊断：lLGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。查，诊断相对困难。l在在BLAC 中中,来自于小肠占来自于小肠占20%33%,大肠大肠占占67%80%

11、。l约约15%35%的的LGIB找不到病因。找不到病因。l但根据病史但根据病史,血便的颜色和上述特殊检查一般也血便的颜色和上述特殊检查一般也能作出诊断。能作出诊断。LGIB的处理(treatments)1.内科治疗内科治疗:l禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。克。l应用止血药：应用止血药：常规止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。止血敏等。垂体后叶素垂体后叶素(小剂量小剂量)：20U+N.S.or G.S.500ml ivgtt，20滴滴/min。有报道。有报道80%有效。有效。生长抑素：降低

12、门脉压力、制肠液分泌。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。l止血药物的口服及灌肠：止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。2.内镜治疗：内镜治疗：常规内镜下治疗：常规内镜下治疗：l息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。l止血药物喷洒：止血药物喷洒：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。l注射止血：注射止血：1/1万或万或1/2万肾上腺素注射，万肾上腺素注射，10%高渗盐水，高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。无水乙醇，硬化剂等。l热凝固、微波或激光止血：出血

13、部位的血管断热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。l止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如如Diulafoy溃疡。溃疡。术中内镜术中内镜(手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶)。l方法：方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内术者握住内镜前端镜前端,将肠管拉直将肠管拉直,以利内镜通过与观察。以利内镜通过与观察。在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达逐段检查，成功率达83%100%。

14、大肠病变：结肠镜从肛门插入。大肠病变：结肠镜从肛门插入。4.外科治疗外科治疗剖腹探查剖腹探查l出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。者，需进行剖腹探查。外科手术外科手术l手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。反复出血的病灶或疑似恶性病灶。l对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。段愈短愈好，防止发生术后营养不良。动脉结扎术：动脉结扎术：l适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止适应症：术中对结肠、

15、直肠病变广泛而无法止住的大出血。住的大出血。l方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。结扎术。l安全性：能建立侧支循环安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。一般不会发生肠坏死。一般内科处理一般内科处理上胃管抽吸上胃管抽吸血性液体血性液体无血或为胆汁无血或为胆汁上消化道出血上消化道出血急诊肠镜检查急诊肠镜检查阳性，相应处理阳性，相应处理阴性或出血量太阴性或出血量太大大血管显像或核素扫描血管显像或核素扫描出血部位确定后行介入栓塞治疗出血部位确定后行介入栓塞治疗继续出血，手术。继续出血，手术。出血停止，复查肠镜，如阴性出血停止，复查肠镜，如阴性小肠镜检查或胶囊内镜小肠镜检查或胶囊内镜5.LGIB处理流程处理流程: