《重症营养支持治疗》课件.pptx

1、 名称的改变代表理念的变化名称的改变代表理念的变化:静脉高营养静脉高营养(70(70年代年代)全胃肠外营养全胃肠外营养TPN(80-90TPN(80-90年代年代)胃肠外营养胃肠外营养PN(2000PN(2000年之后年之后)临床营养观念的改变临床营养观念的改变:人工胃肠人工胃肠 营养支持营养支持 营养治疗营养治疗ESPEN(ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会欧洲肠内与肠外营养学会)2008 2008最新的理念：最新的理念：From Care To Cure.From Care To Cure.从支持到从支持到治疗治疗。启动胃肠的意义大于营养！1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急性损伤；3、防

2、止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。1.重症病人的肠道功能与营养2.早期肠内营养，早到何时 3.肠内营养不耐受的对策 4.病例报告 几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难16%的病人表现为便秘 法国的一个多中心研究Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients

3、:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-145340%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍 外科重症病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成

4、的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.P=0.0001N=427(95%CI:-9%+8%)死亡N=374(95%CI:-22%+5%)感染并发症N=170(95%CI:-57%-3%)高血糖腹泻N=252(95%CI:-26%+18%)肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度

5、另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.P=0.004肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天LOS=Length of hospital Stay 住院时间Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.3.肠内营养不耐受的对策 1.重症病人肠道功能与营养 2.早期肠内营养，早到何时4.病例报告早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。血液动力学相对

6、稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS,et al.Early enteral nu

7、trition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care u

8、nit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in criticall

9、y ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学不

10、稳定在在ICUICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E(E级级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关能和吸收能力无关4-64-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液200200mlml，无明显腹胀，无无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内

11、镜下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJendoscopic jejunostomy,PEJ）术中空肠造口 经肠瘘口等经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增

12、加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)1.重症病人的肠道功能与营养途径 2.早期肠内营养，早到何时 3.肠内营养不耐受的对策 4.病例报告病理生理基础肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂预消化配方 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术 添加消化酶或消化液回输 不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射

13、，快速发挥作用100%100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官监测病因处理 幽门后喂养（小肠喂养）适当的制剂和消化液/酶补充 优化输注技术 逐渐加大浓度消化液回输、添加消化酶保证无菌、不变质控制速度 张xx，男，84岁，体重60kg 离休干部 住院号：2331589 主诉：主诉：反复胸闷、气短反复胸闷、气短10余年，加重伴咳嗽、咳痰一周余年，加重伴咳嗽、咳痰一周 20130403收入我院老年病科收入我院老年病科 高血压约20年，最高180/110mmHg冠心病约15年，陈旧

14、性下壁心肌梗死有吸烟史40余年，慢性咳嗽10余年2010年2月长期住老年病科2013-05-29因进食误吸，呼吸困难2天转入ICU查体：T 37.8，P 116次/分，R 28次/分，BP 140/88mmHg，氧饱和度88-92%，两肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音 动脉血气：pH 7.486，Pco2 47.4，Po2 43.5，FI 131 血WBC 18.6，N 0.87，PLT 237，Hb 106，CRP 108，PCT 0.89，Alb 26.7胸部CT：双肺感染，左侧胸膜增厚，左侧胸壁塌陷 痰培养：铜绿假单胞菌 嗜麦芽寡养单胞菌 肺炎克雷伯氏菌1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陈旧

15、性心肌梗死，心脏扩大，心功IV级3、高血压病3级，极高危组，高心病，心功IV级4、低蛋白血症5、慢性胆囊炎6、前列腺III增生7、陈旧性脑梗死后遗症期患者入院时身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU时白蛋白26.7g/L，患者存在营养风险 目前存在呼吸衰竭、代谢紊乱 入ICU初期以抗感染纠正呼吸衰竭为重点 暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。给予肠内营养剂，应用能全力。入ICU第2天开始给予500ml，30ml/h,第4天给予1000ml,50ml/h,第7天给予1500ml,100ml/h.考虑急性应激期：“允

16、许性低热卡”原则（20-25 20-25 kcal/kgdaykcal/kgday）日期本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d，患者56kg56kg，应给予1680-2128kcal1680-2128kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，3 3月2828日开始，增加至1500ml1500ml百普力鼻饲，4 4月5 5日增至2000ml2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3 3月2727日（白蛋白28.3g/L28.3g/L），到4 4月1010日时，白蛋白36g/L36g/L患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制，8 8月1111日停用静脉输液呼吸机依赖 ICU危重患者多伴有不同程度肠道功能障碍早期肠内营养有利于危重患者的预后实施EN时通路和肠内营养制剂的选择十分重要早期肠内营养可以从短肽（百普力）开始吸收快肠屏障保护作用防止病原微生物移位防止应急性肠道损伤