DAA时代慢性丙型肝炎的诊断与治疗课件.ppt

1、丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus;HCV)(Hepatitis C Virus;HCV)黄病毒科黄病毒科 丙型肝炎病毒属丙型肝炎病毒属 球形有包膜的球形有包膜的RNA病毒，直径病毒，直径50nm 病毒基因为单股正链病毒基因为单股正链RNA，链全长，链全长约约10Kbn传播途径:经胃肠道外传播(似HBV)n是引起输血后慢性肝炎和肝硬化的主要原因n潜伏期：15-150天n无症状HCV携带者和慢性丙肝者多见n易感人群感染HCV后，慢性化的比例高达50%以上n免疫力不牢固WHO.Wkly Epidemiol Rec.2000;75:18-19.HCV 感染的流行概况丙型肝炎

2、呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。WHO统计表明：全球统计表明：全球HCV的感染率约为的感染率约为3 3，估计约，估计约2 2亿人感染了亿人感染了HCV，每年新发，每年新发病例约病例约3.53.5万例。万例。3%(14 3%(14 省省)2 23%(11 3%(11 省省)2%(6 2%(6 省省)新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘

3、肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995)我国不同省市自治区抗-HCV 流行率6种基因分型，意义不同 HCV RNA基因分型方法较多，Simmonds 等1-6型分型法使用最为广泛.我国常见的丙肝基因型为1b和2a，其中以1b为主；6型主要见于香港和澳门地区。丙肝基因分型临床意义 HCV基因型与其致病性、肝细胞癌（HCC）发生及干扰素（IFN）疗效有一定关系。由于每一基因型均可分布在各期肝病中，因此HCV基因型不能作为评价肝病严重程度的一个指标。1型丙肝使用干扰素治疗较难获得应答，治疗时间要长，治疗剂量要大，合并用药剂量也要加大。

4、肝硬化及肝癌患者HCV-1b型明显高于慢性肝炎。HCV-1b型复发丙型肝炎其肝病较其他基因型为重。HCV基因型1a、2a合并HBV感染的发生率较高，大部分（74%）急性肝炎患者为基因型1a；基因型4感染易引起失代偿性肝脏并发症；基因型3a感染与肝脏脂肪变的关系较为密切。同样的治疗进程，基因型2、3感染患者对干扰素的持续病毒学应答率是基因型1感染患者的2-3倍，与基因型1感染患者相比，低剂量的利巴韦林联合聚乙二醇干扰素-治疗对感染基因型2、3的慢性丙型肝炎患者疗效较好 丙肝基因分型临床意义Adapted from Brown RS.Epidemiology and Natural History

5、 of Hepatitis C.Presented at:ACG Clinical Implications meeting;April 6,2000;Dallas,TX.NIH Consensus Development Conference Statement.Hepatology.2002;36(suppl.1):S3.Davis GL et al.Gastroenterol Clin North Am.1994;23:603.Koretz RL et al.Ann Intern Med.1993;119:110.Takahashi M et al.Am J Gastroenterol.

6、1993;88:240.丙型肝炎（HCV）的疾病转归急性丙型肝炎急性丙型肝炎等待肝移植等待肝移植慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎60%60%85%85%肝硬化肝硬化20%20%50%50%肝功能肝功能 衰竭衰竭 20%20%肝癌肝癌 20%20%HCV感染筛查的重点对象静脉药瘾者静脉药瘾者曾经静脉吸毒（哪怕一次）HCV高危感染者高危感染者HIV感染者1992年以前接受过治疗的血友病患者血液透析患者无法解释的谷丙转氨酶升高1992年前接受输年前接受输血或器官移植者血或器官移植者发现献血者后来检查出HCV阳性输血或血制品器官移植者母婴传播可能母婴传播可能感染HCV母亲的婴儿医务工作者医务工作者暴露于HCV

7、阳性患者体液污染的针头/锐器性传播可能性传播可能性伙伴有HCV感染 诊断流程 检查结果的解释检查结果的解释 阳性阳性阳性阳性急性或慢性HCV感染阳性阳性阴性阴性曾HCV感染缓解；或急性HCV感染期病毒血症低阴性阴性阳性阳性早期HCV感染；免疫缺陷患者慢性HCV感染；HCV RNA假阳性阴性阴性阴性阴性无HCV感染 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征 只要HCV RNA阳性，无论抗-HCV是否阳性、是否出现肝功能异常，且没有抗病毒治疗的禁忌证（如肝功能为child C级、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的严重躯体疾病、未控制的自身免疫性疾病、对抗病毒治疗药物过敏，以及白细胞计数、血小板计数和血红蛋白

8、水平不能耐受抗病毒治疗）的患者均应接受规范化的抗病毒治疗。WHO 2014首份丙型肝炎感染者筛查、关护和治疗指南 所致的代偿性疾病的所有初治或经治患者，均应考虑治疗（所致的代偿性疾病的所有初治或经治患者，均应考虑治疗（A1）显著肝纤维化的患者（显著肝纤维化的患者（评分为评分为），应尽早），应尽早治疗（治疗（A1）失代偿肝硬化患者（失代偿肝硬化患者（Child-Pugh B and C)应接受无干扰素治疗方案进应接受无干扰素治疗方案进行紧急治疗（行紧急治疗（A1）合并合并HBV或者或者HIV感染的已发生肝硬化的患者、接受过肝移植或者治感染的已发生肝硬化的患者、接受过肝移植或者治疗后需肝移植的患者

9、、伴有明显的肝病（如有临床表现的冷球蛋白血疗后需肝移植的患者、伴有明显的肝病（如有临床表现的冷球蛋白血症或者症或者HCV免疫复合物性肾病），以及身体虚弱的患者应立即治疗免疫复合物性肾病），以及身体虚弱的患者应立即治疗（A1）METAVIR评分为评分为F2的中度纤维化患者也需要立即治疗的中度纤维化患者也需要立即治疗(A2)；对于无或轻度纤维化对于无或轻度纤维化(METAVIR评分为评分为F0F1)者，可在综合评估患者者，可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染(如如HIV)等因等因素，择期或立即治疗素，择期或立即治疗(B

10、1)对于伴有和肝病无关严重合并症，生命垂危的患者不推荐治疗（对于伴有和肝病无关严重合并症，生命垂危的患者不推荐治疗（B1）-2015年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南慢性丙型肝炎标准治疗Peg-IFNPeg-IFNPeg-IFN2aPeg-IFN2a为为180g/180g/周周Peg-IFN2bPeg-IFN2b为为1.5g/kg/1.5g/kg/周周利巴韦林利巴韦林15mg/kg/15mg/kg/天天病毒学应答指标病毒学应答指标抗抗HCV治疗与疗效监测流程治疗与疗效监测流程 LVL(低病毒载量低病毒载量)：HCV RNA48105 IU/ml合并合并HBV感染感染低

11、于检测下限低于检测下限可检出可检出抗抗HCV治疗标准方案治疗标准方案可检出可检出可检出可检出 2 ULN根据病情，采用根据病情，采用IFN+RBV NUC治疗治疗a可检出可检出低于检测下限低于检测下限 2 ULN抗抗HBV治疗方案治疗方案低于检测下限低于检测下限低于检测下限低于检测下限暂不治疗，定期监测暂不治疗，定期监测a：应避免IFN与LdT的联合治疗方案 慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2009,3:343-352.慢性丙型肝炎抗病毒治疗的慢性丙型肝炎抗病毒治疗的DAA时代时代索非布韦于索非布韦于2013年年12月月6日经美国食品药品监督日经美国食品药品

12、监督管理局（管理局（FDA）批准在美国上市。索非布韦，）批准在美国上市。索非布韦，英文名英文名Sofosbuvir，针对，针对1和和4型丙肝，索非布型丙肝，索非布韦联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林的治愈率韦联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林的治愈率(SVR12)高达高达90%；针对；针对2型丙肝，索非布韦联型丙肝，索非布韦联合利巴韦林的治愈率合利巴韦林的治愈率(SVR12)高达高达93%；针对；针对3型丙肝，该药物联合利巴韦林的治愈率型丙肝，该药物联合利巴韦林的治愈率(SVR12)为为85%。$1000/片片$84000/疗程疗程2014年年10月月10日，美国食品药品监督管理局（日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了）批准了首个丙肝新药首个丙肝新药Ledipasvir（来地帕韦）（来地帕韦）+Sofosbuvir（索非（索非布韦）的复方制剂布韦）的复方制剂Harvoni。该复方制剂采用全口服一天一片。该复方制剂采用全口服一天一片的简单服用方式，在临床实验中对的简单服用方式，在临床实验中对1型丙肝患者的有效治愈率型丙肝患者的有效治愈率达达95%以上。以上。$1350/片片$95000/疗程疗程