耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻窦炎课件.ppt

1、 血液勿咽血液勿咽 3 3、镇、镇 静静 等新型材料填塞等新型材料填塞 指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，但鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，者，但鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不要处理。可不要处理。发育异常发育异常 外伤外伤 鼻腔内肿瘤异物压迫等鼻腔内肿瘤异物压迫等 症状症状 鼻塞鼻塞 头痛头痛 鼻出血鼻出血 体征按偏曲形态分类，有“C”型、“S”型、嵴和距状突等按偏曲部位分类，则有高位、低位、前段、后段之别 须有症状且明确为偏曲引起方可诊断 鼻中隔粘膜下切除术鼻中隔粘膜下切除

2、术（submucous resection of nasal septum）鼻中隔成形术鼻中隔成形术（nasal septel reconstruction）鼻内镜下手术鼻内镜下手术 鼻部外伤：如头面部打击伤或跌倒时发鼻部外伤：如头面部打击伤或跌倒时发生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲手术后：术中止血不善或术手术后：术中止血不善或术后因喷嚏而引起。后因喷嚏而引起。出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能发生中隔血肿。病等，也可能发生中隔血肿。病因病因 鼻中隔血肿没及时处理、发生感染而成脓肿鼻中隔血肿没及时处理、发

3、生感染而成脓肿 邻近组织感染邻近组织感染 牙根感染、上唇疖肿牙根感染、上唇疖肿 急性传染病急性传染病 流感、猩红热、伤寒流感、猩红热、伤寒 鼻中隔粘膜损伤鼻中隔粘膜损伤 化脓菌侵入化脓菌侵入 鼻塞：单侧、双侧鼻塞：单侧、双侧 检查：半圆形隆起检查：半圆形隆起 穿刺穿刺 切开引流切开引流 抗生素应用抗生素应用 病因病因 手术手术 外伤外伤 理化因素理化因素-职业病职业病+鼻出血烧灼治疗鼻出血烧灼治疗 感染感染-脓肿、特殊传染病脓肿、特殊传染病 肿瘤及恶性肉芽肿肿瘤及恶性肉芽肿 鼻腔异物或鼻石鼻腔异物或鼻石 鼻腔干燥鼻腔干燥 鼻塞鼻塞 鼻出血鼻出血 吹哨声吹哨声 鼻腔粘膜萎缩鼻腔粘膜萎缩 对因治疗

4、对因治疗 手术修补：手术修补：减张缝合法、减张缝合植皮法减张缝合法、减张缝合植皮法 下鼻甲粘膜瓣、游离中鼻甲粘下鼻甲粘膜瓣、游离中鼻甲粘-骨膜片骨膜片n孢子繁殖孢子繁殖n菌丝生长状态菌丝生长状态n适宜环境温热潮湿适宜环境温热潮湿n杀灭真菌杀灭真菌-3%3%碘酊碘酊-10%10%福尔马林福尔马林 (8-20(8-20分钟分钟)-70 70高温高温3030分钟分钟直接镜检直接镜检(涂片涂片)真菌培养真菌培养病理学检查病理学检查 动物接种动物接种免疫学和血清学检验免疫学和血清学检验位点杂交法位点杂交法(ISH)(ISH)黑色素染色法黑色素染色法(FMMS)(FMMS)n 常见曲霉菌曲霉菌n 其他-毛

5、霉菌毛霉菌-白色念株菌白色念株菌-孢子菌孢子菌 -隐球菌隐球菌 真菌性鼻窦炎的真菌性鼻窦炎的病原菌:真菌的菌丝及孢子:曲菌曲菌-菌丝细而规则菌丝细而规则,中间有隔中间有隔,45,45o o角的角的Y Y型分支型分支,不易弯曲不易弯曲-孢子孢子:圆形圆形,卵圆形卵圆形,直径约直径约5 510m10m毛霉菌毛霉菌:广泛无横隔的直角分支菌丝广泛无横隔的直角分支菌丝n解剖因素解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞中鼻道狭窄、阻塞:导致黏膜导致黏膜肿胀肿胀,窦口阻塞窦口阻塞,黏膜传输功能下黏膜传输功能下降降,窦腔通气减少窦腔通气减少,pH,pH降低降低n机体免疫力下降机体免疫力下降 糖尿病糖尿病 抗肿瘤药物、放疗抗

6、肿瘤药物、放疗 长期应用激素长期应用激素 长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素 器官移植器官移植 HIVHIV病人病人真菌性鼻窦炎的病因真菌性鼻窦炎的病因(3):(3):环境因素环境因素 外界环境外界环境:湿热气候湿热气候,长期接触土壤长期接触土壤,花盆花盆,家禽家禽 局部环境局部环境:鼻腔鼻腔,鼻窦通气受阻鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留窦腔分泌物潴留,局部慢性炎症局部慢性炎症 同侧上列牙有病变同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 根据组织受侵犯的临床表现和根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征或病理学特征真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面,还是侵入还是侵入

7、并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态分类n侵袭性真菌性鼻窦炎（侵袭性真菌性鼻窦炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）-急性或爆发性急性或爆发性-慢性或无痛性慢性或无痛性n非侵袭性真菌性鼻窦炎（非侵袭性真菌性鼻窦炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）-真菌球真菌球（fungus ball，FB）-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）急性

8、或爆发性临床表现临床表现:发热发热,乏力乏力,面部疼痛和视力减面部疼痛和视力减退退,若播散到眶内若播散到眶内,出现复视和视力丧失出现复视和视力丧失,进一步侵犯到中枢神经进一步侵犯到中枢神经,出现头痛出现头痛,乏力乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物物,鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮,甚甚至中隔和腭部穿孔至中隔和腭部穿孔,突眼突眼,眼球活动障碍眼球活动障碍,某些神经体征出现某些神经体征出现(例偏瘫例偏瘫,面部坏死或面部坏死或鼻部畸形等鼻部畸形等)提示预后较差提示预后较差 ;数小时至数数小时至数天内发生死亡天内发生死亡 。-慢性或无痛

9、性 足分支菌病或曲霉病,烟曲霉为最常见。一种非进展性疾病,呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女,经常累及单个鼻窦,多见于上颌窦,多窦累及很少见 诊断:临床表现 在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球丝组成真菌球,泥土样外观泥土样外观 影像学影像学:单窦发病单窦发病,密度不均密度不均匀钙化斑匀钙化斑,腔内肉芽肿腔内肉芽肿,钙磷钙磷沉积沉积,窦周粘膜水肿增厚窦周粘膜水肿增厚,窦窦壁硬化增厚壁硬化增厚 治疗:窦口开放要充分,彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。反复术腔冲洗(生理盐水,高渗盐水,碳酸氢钠液,

10、碘伏),以改变真菌赖以生存的环境。抗生素3天,鼻用激素(1-2月),使用45,70镜检查术腔 治愈率90%以上。临床表现长期的鼻塞,嗅觉减退或丧失,擤鼻有分泌物;几乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受 检查对一种或多种真菌过敏,对非真菌过敏亦常见;组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞大量鼻息肉大量鼻息肉粘膜水肿，嗜酸粒细胞聚集粘膜水肿，嗜酸粒细胞聚集诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白(嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞),没有组织侵犯 内科治疗:皮质激素皮质激素:一线用药一线用药,能防止变应性真菌性鼻能防止变应性真菌性鼻 窦

11、炎复发窦炎复发 Kuhn-Kuhn-强的松强的松 4040mg mg 4d 4d 30mg 30mg 4d 4d 20mg 20mg 1m 1m 0.2mg/kg 0.2mg/kg 4m 4m 鼻腔内喷雾剂鼻腔内喷雾剂局部抗真菌治疗局部抗真菌治疗:疗效不明确疗效不明确,多主张局部多主张局部冲洗冲洗 *降低窦内真菌抗原数量降低窦内真菌抗原数量,预防真菌复发预防真菌复发 *酮康唑和二性霉素酮康唑和二性霉素B-B-报道最有效报道最有效 *最好有药敏试验结果最好有药敏试验结果 免疫治疗免疫治疗:减轻病理上的免疫反应减轻病理上的免疫反应 (特异性特异性脱敏脱敏)一般不用全身抗真菌药物一般不用全身抗真菌药物 手术治疗:鼻内镜手术鼻内镜手术:清除真菌清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc Caldwell-Luc 手术手术 鼻内镜鼻内镜+下鼻道开窗下鼻道开窗 外科手术和内科治疗相结合能处理并发症外科手术和内科治疗相结合能处理并发症,缓解鼻息肉缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发引起的症状以及延缓复发 其他治疗:高压氧治疗高压氧治疗-氧气对真菌有抑制作用氧气对真菌有抑制作用-增加组织含氧量增加组织含氧量,减轻酸中毒减轻酸中毒