第五讲液体疗法课件.ppt

1、第 四 章 第三节 液体疗法 小 儿 液体疗法Infantile Liquid Therapy 概述概述 小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 目的要求 Objective 了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法 体液是人体的重要组成部分，保持其体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水

2、、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。一一 体液的总量和分布体液的总量和分布 不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布（占体重的）（占体重的）年龄年龄 足月新生儿足月新生儿1岁岁214岁岁成人成人总量总量 7870665

3、566细胞外液细胞外液 血浆血浆6555间质液间质液3725201015细胞内液细胞内液3540404045二二 体液的电解质组成体液的电解质组成 Electrolyte composition of body fluid 细胞外液细胞外液(ECF):Na+、Cl-，HCO3-细胞内液细胞内液(ICF):K+、Mg 2+、HPO4 2-、ProteinWater metabolism 1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外倍）。婴儿每日水交换量为细胞外 液量的液量的1/2，成人仅为，成人仅为1/7。小儿生长发

4、育快、新陈代谢旺盛、呼吸频率快小儿生长发育快、新陈代谢旺盛、呼吸频率快 体表面积大、不显性失水多 体液平衡调节功能不成熟、对缺水耐受力差2.水的排出水的排出 排出途径：主要是肾排出途径：主要是肾 其次皮肤、肺其次皮肤、肺 调节体温调节体温 小儿体液调节功能不成熟，小儿体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟，易缺水、易脱水易缺水、易脱水。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 脱水 由于呕吐、腹泻+摄入不足细胞外液减少，导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化导致不同性质脱水 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分

5、：低渗、等渗、高渗性脱水 判定标准：皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟、眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱一一 脱水程度脱水程度 表现程度表现程度轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水失水量失水量5（50ml/kg）510（50100ml/kg）10（100120ml/kg）神神 态态精神稍差，精神稍差，略有烦躁不略有烦躁不安安精神萎靡，精神萎靡，烦躁不安烦躁不安昏睡，昏迷昏睡，昏迷眼眶、眼眶、前囟前囟稍凹陷稍凹陷明显凹陷明显凹陷深陷深陷皮肤弹皮肤弹性性稍差稍差差差极差极差口唇粘膜口唇粘膜略干燥略干燥干燥干燥极干燥极干燥

6、眼泪眼泪有有少少无无尿量尿量稍少稍少明显明显减少减少极少极少或无或无休克休克无无无无有有重度脱水表现水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱二二 脱水性质脱水性质 临床表现临床表现 脱水性质脱水性质等渗脱水等渗脱水低渗脱水低渗脱水高渗脱水高渗脱水病因病因多见急性胃肠多见急性胃肠液丢失液丢失多见慢性胃肠多见慢性胃肠液丢失液丢失高热、感染多高热、感染多见见血清纳血清纳130150 mmol/L150 mmol/L病理生理及临床特点病理生理及临床特点细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行透压相等脱水量与脱水体征平行细胞外液明显减少，易发生休细胞外液明显减少

7、，易发生休 克，脱水征比其他两种脱水严重克，脱水征比其他两种脱水严重细胞内液减少明显，脱水征细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻比其他两种为轻 A 等渗性脱水 水和Na+等比例丢失，血Na+在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化，常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。B 低渗性脱水 失Na+失水，血 Na+130 mmol/L，常见于营养不良患儿伴腹泻。特点：脱水症状严重，容易发生休克。细胞外液减少+渗透压减少 水向细胞内转移脑细胞水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少（血容量减少）休克 C 高渗性脱水 失Na+失水，血Na+150mmol/L 特点

8、：在失水量相同情况下，脱水症状较轻，常由医源性引起，大量输入高渗性液体。细胞外液量下降+渗透压升高 水从细胞内 细胞外转移 细胞内液减少 细胞外液部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、肌张力、惊厥 神经细胞脱水：脑脊液压力高、脑出血、水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,Electrolyte&Acid-base Balance3 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（一）发生原因（一）发生原因 Pathogeny 1.体内碱性物质丢失过多（吐、泻）体内碱性物质丢失过多（吐、泻）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺酸

9、性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）4.脱水致肾血流量减少，肾排酸减少，酸性代谢产物（二）（二）分度分度 Degree 正常正常Ph7.357.45正常正常 HCO3-2227 mmol/L 轻度轻度 HCO3-1813 mmol/L 中度中度 HCO3-139 mmol/L 重度重度 HCO3-9 mmol/L 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,

10、Electrolyte&Acid-base Balance 临床特点 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏 迷，呼吸深快，呼气凉，呼出气有酮味，口唇樱红，恶心、呕吐水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,Electrolyte&Acid-base Balance四、低钾血症四、低钾血症 Hypokalemia 血清K+3.5mmol/L（一）（一）病因病因 Pathogeny 1.摄入不足摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧

11、伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）周期性麻痹）脱水纠正前不出现低钾 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内向细胞外 尿少钾排出相对少 补液后容易出现低钾 补液血液稀释 酸中毒被纠正钾从细胞外向细胞内 随着尿量的增多钾被排出体外 输入大量葡萄糖液合成糖原需要钾参与 腹泻继续丢失 （二）（二）临床表现临床表现 Clinical menifetation 1.神经神经精神萎靡精神萎靡 2.肌肉肌肉 骨骼肌骨骼肌四肢肌乏力，肌张力四肢肌乏力，肌张力，腱反射减弱，腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹或消失，严重迟缓性瘫痪

12、，呼吸肌麻痹 3.心脏心脏 心率心率，心律失常，阿期综合症，房室传导，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞，阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心音低钝 心电图，出现心电图，出现U波，波，UT，T波增宽、低平、倒置波增宽、低平、倒置 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,Electrolyte&Acid-base Balance4.肾脏肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，的反应低下，浓浓 缩功能减低，尿量增多，肾小管泌缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H

13、增加，增加，回吸收回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,Electrolyte&Acid-base Balance水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water,Electrolyte&Acid-base Balance 低钙和低鎂血症 正常血清 Ca+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg+0.81.2mmol/L(2.03.0mg/dl)血清Ca+1.75m

14、mol/L（7mg/dl)血清Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)原 因 1.进食少，小肠吸收不良 2.腹泻丢失较多 3.活动性佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 在脱水纠正前，可不出现症状（血液浓缩，酸中毒时离子钙增多）。当脱水酸中毒纠正后，易出现症状：震颤、手足搐搦、惊厥。如补钙后仍抽，应注意补镁。液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy一一 非电解质溶液非电解质溶液5、10 glucose 二二 电解质溶液电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl 三三 混合溶液混合溶液见下表见下表液体疗法

15、时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy 常用混合液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO3510%G.S2:1(等张含钠液等张含钠液)2份份1份份3:2:1(1/2张含钠液张含钠液)2份份1份份3份份4:3:2(2/3张含钠液张含钠液)4份份2份份3份份1/3张含钠液张含钠液2份份1份份6份份小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy一一 定量定量总总 量量累积损失量累积损失量 维持输入阶段（生理需要，维持输入阶段（生理需要，继续损失）继续损失）轻轻 90120ml/k

16、g4560ml/kg4560ml/kg中中 120150ml/kg 6075ml/kg6075ml/kg重重 150180ml/kg7590ml/kg7590ml/kg二二 定性定性脱水种类脱水种类 累积损失量累积损失量维持输入阶段（生理需要，维持输入阶段（生理需要，继续损失）继续损失）低渗性脱水低渗性脱水 4:3:21/31/4张含钠液张含钠液 等渗性脱水等渗性脱水 3:2:11/31/4张含钠液张含钠液 高渗性脱水高渗性脱水1/3张含钠液张含钠液1/31/4张含钠液张含钠液 小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy三三 定速定速总

17、总 量量 累积损失量累积损失量维持输入阶段（生理需要，维持输入阶段（生理需要，继续损失）继续损失）24h812h1216h810ml/kg/h5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 四四 休克扩容休克扩容，定量、定性、定速，定量、定性、定速 扩扩 容容 量量 溶溶 液液 名名 称称 速速 度度 20ml/kg2:1或生理盐水或生理盐水3060min小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy注：总量不超过注：总量不超过300ml 五五 代谢性酸中毒的治疗代谢性酸

18、中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。重度代谢性酸中毒重度代谢性酸中毒：1.4%NaHCO3 3ml/kg，HCO3-level can increase about 1 mmol.小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy6 低钾血症的治疗低钾血症的治疗 见尿补钾（入院前见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度浊音），补钾浓度0.20.3（不能超过（不能超过0.3 ），每日补钾总量静滴时间不应短），每日补钾总量静滴时间不应短于于8小时。切记不能静脉推入钾盐，以免心小

19、时。切记不能静脉推入钾盐，以免心跳骤停。跳骤停。七低镁血症的治疗七低镁血症的治疗 25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg/次深部肌注，每次深部肌注，每6小小时时1次，每天次，每天34次。次。小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy补液口诀 先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 见尿补钾小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法病案分析病案分析 患儿，男，患儿，男，9个月，因腹泻个月，因腹泻2天于天于98年年8月月10日入日入院。院。2天前因吃未煮豆腐花后出现排黄色蛋花汤样大天前因吃未煮豆腐花后出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无红白冻子，无里急后重，每日排便便

20、，量多，无红白冻子，无里急后重，每日排便1015次，入院前次，入院前6小时排便一次，量少，尿黄。体查：小时排便一次，量少，尿黄。体查：T38C，R32次次/分，分，P120次次/分，体重分，体重8Kg,烦躁不安，烦躁不安，体查不合作，前囟体查不合作，前囟1.51.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率120次次/分，律齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，分，律齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，腹软，肝肋下腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音未扪及，肠鸣音1012次次/分，未分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。思考 本例诊断什么病？1.小儿腹泻 2.中度等渗性脱水 治疗方法 补液（定量.定性.定速）定量1000ml 定性3：2：1液/34分之1张含钠液 定速812H补累积损失量500ml(1/2），后12h补维持量500ml思考题 1.小儿体液平衡有什么特点？2.轻.中.重度脱水的临床表现是什么？3.掌握小儿腹泻的液体疗法。