乳房肿瘤讲课课件.ppt

1、乳房肿瘤乳房肿瘤1见习见习流程流程1.复习基础理论知识2.深入病房获取临床资料3.小结要点及思考题2目的和要求目的和要求p 巩固理论知识p 培养临床诊断思维及临床病例分析能力p 培养爱伤观念及良好的医德医风3 进入病房注意事项进入病房注意事项p 工作服整齐、仪表端庄p态度认真、语言文明p禁止喧哗、嘻笑p爱伤观念、保护病人隐私4病史采集病史采集p 一般资料一般资料：姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等p 主诉主诉：主要症状+持续时间，小于20字p 现病史现病史：病因或诱因、症状描述、病情演变、伴随症状、诊疗经过及效果、一般情况等p 既往史：既往史：传染病史、手术输血史、预防接种史、药物及食物

2、过敏史5病史采集病史采集p 个人史：个人史：出生地、居住地、烟酒嗜好等p 月经史：月经史：初潮-周期-经量-末次月经时间p 婚姻生育史：婚姻生育史：足-早-流-存p 家族史：家族史：家族中有无与患者类似疾病及遗传病史 6体格检查体格检查 p 生命体征：T、P、R、BPp 乳腺：视、触7基础知识回顾基础知识回顾 熟悉乳房肿瘤的病因 掌握乳房肿瘤的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则8乳房解剖结构乳房解剖结构9乳房的血液供应（1）从胸骨方向来的，（胸廓内动脉），约占乳房供血量的60%.（2）从胸部外上方来的，（腋动脉，胸肩峰动脉，肩胛下动脉），约占乳房供血量的30%.（3）从外下方来的，（肋间动脉的

3、前支，外侧支），只供应乳腺外下1/4的血液。10乳房神经 乳头乳晕复合体的神经：第四肋间神经的外侧皮神经。该神经躯体表面的标示为左侧乳房相当于4 点钟的位置，右侧乳房相当于8 点钟的位置。无论何种原因损伤该神经，都会导致乳头和乳晕发生永久性的麻痹。11乳房腋淋巴结乳腺液淋巴结分为三组：组即腋下组（胸小肌外侧）又称低位组，包括外侧组（前群）、肩胛下组（后群）、腋静脉淋巴结（外侧群）、中央组（中间群的大部分）、胸大小肌间淋巴结；组即腋中组或胸小肌后组，是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结组；组即腋上组或锁骨下组，是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，即锁骨下淋巴结12乳房腋淋巴结 乳腺主要淋巴结引流方向：外侧途径

4、：大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结，流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。内侧途径：部分乳房内侧淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。对侧途径：两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧。下行途径：乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。13前哨淋巴结：原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，它是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。定位：在乳房肿块附近注射染料或特定物质，等一段时间后，进行手术探查，沿蓝染的淋巴管找到的第一站淋巴结。14乳房检查 视诊：观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似

5、，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等15乳房视诊乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳房炎。乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。乳房溃疡和瘘管见于乳房炎、结核或脓肿。单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张，但常是双侧性的。乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。

6、16乳房触诊硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。手掌要平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。取仰卧位作更广泛区域的触诊，同侧乳房下垫一枕头，同侧的手举过头部，使乳房均匀地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌，应用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖进行触诊。17腋窝淋巴结触诊触诊顺序：顶、内、前、后、外左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖

7、群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。18辅助检查 X线：钼靶摄片、乳管造影 其他检查：B超、磁共振 乳头溢液涂片：常规、肿瘤细胞 活检：细针穿刺、粗针穿刺、切除活检19乳房肿瘤 纤维腺瘤（3/4）导管内乳头状瘤（1/5）乳腺癌（98%）乳腺肉瘤（2%）20乳房纤维腺瘤 高发年龄：18-25岁。病因：乳腺小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高；青年女性雌激素多度刺激。临床表现：无痛性单发肿块，好发于外上象限，质韧，光滑，界清，易推动，生长缓慢，大小与月经周期无关。治疗：手术切除是唯一有效方法，应将肿瘤连同包膜完整切除

8、，送病理检查排除恶性。21导管内乳头状瘤 多见于经产妇，40-50岁多发。临床表现：无自觉症状，偶可触及肿物，常因乳头溢液污染内衣就诊，呈血性、暗棕色或黄色液体。乳管造影或B超可辅助诊断。治疗：手术为主：切除肿块所属乳管系统（区段或象限切除）；常规行病理检查。22乳房肉瘤 较少见，常见于50岁以上。临床表现：乳房肿块，体积较大，境界清楚，皮肤表面可见静脉扩张，多数情况下移动度好。血性转移为主，淋巴转移少见。治疗：单纯乳房切除术，常规病理检查。放化疗效果尚难评价。23乳腺癌病因：遗传因素：家族史，普通人的2-3倍；年龄及雌激素变化：45-50岁及60-65岁两个高发组；月经史：初潮早、绝经晚，不

9、婚、不育、晚育及不哺乳；生活方式：营养过剩、肥胖、脂肪饮食，环境及生活方式长期服用雌激素类药物24乳腺癌病理分型25转移途径 直接浸润：皮肤、肌肉、筋膜 淋巴转移：沿乳房淋巴引流方向 血行转移：早期乳腺癌已有转移，最常见远处转移依次为骨、肺、肝26乳腺癌临床表现临床表现（早期）：无痛、单发小肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差临近乳头乳晕肿块：乳头扁平、回缩、凹陷生长迅速，侵袭Cooper韧带，皮肤凹陷，出现“酒窝征”。侵袭浅表淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，呈“橘皮样”改变。腋下淋巴结肿大27乳腺癌临床表现临床表现（晚期）：侵袭胸筋膜、胸肌，规定于胸壁而不易推动，可紧缩胸壁，限

10、制呼吸，出现“铠甲状癌”。侵袭皮肤，出现多发质硬小结节，彼此融合，出现“卫星结节”。皮肤破溃出现溃疡、出血，常用恶臭。侵袭腋窝淋巴结，引起手臂淋巴回流障碍，出现“手臂白色水肿”。压迫腋静脉，出现“手臂青紫色水肿”。远处转移症状：如病理性骨折等。28乳腺癌临床表现 炎性乳癌：与急性乳腺炎鉴别红、肿、增大、无肿块，皮肤病变范围较为广泛，往往累及整个乳腺1/3或1/2以上，尤以乳腺下半部为甚，其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，皮肤肿胀，呈“橘皮样”，病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛，全身症状较轻，白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微，或完全缺如。Pagets病：乳头湿疹样乳癌，少见，发展慢，恶性

11、度低，预后好。29乳腺癌诊断：体格检查 影像学检查：B超、钼靶、MRI 术前穿刺病理活检乳腺B超 乳腺钼靶30乳腺癌分期31乳腺癌治疗 以手术为主的综合治疗 手术：乳房手术、腋窝手术 综合治疗：放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗32乳腺癌乳房手术：乳腺癌根治术或扩大根治术（Radical mastectomy or extensive radical mastectomy）又称Halsted术式乳腺癌改良根治术（Modified radical mastectomy）：保留胸大、小肌全乳房切除术（Total mastectomy）保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy）腋窝手术：腋窝淋巴结

12、清扫术（Sentinel lymph node biopsy）前哨淋巴结活检术（Axillary lymph node biopsy）33乳腺癌化学治疗乳腺癌是全身系统性疾病，术后需辅助化疗。常用方案FEC（氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺），EC-T（表柔比星、环磷酰胺、紫杉醇）术前辅助化疗，多用于局部晚期患者：缩小肿瘤体积，提高手术成功机会，探测肿瘤对药物敏感性。放射治疗保乳手术必须进行放疗显著降低局部复发率34乳腺癌内分泌治疗针对激素依赖性肿瘤：雌激素受体阳性患者（ER+）绝经前：雌激素受体抑制剂三苯氧胺绝经后：芳香化酶抑制剂如：来曲唑、阿那曲唑35乳腺癌生物靶向治疗 对HER2过度表达的乳腺癌病人可显著提高生存率：如曲妥珠单抗（赫赛汀）36请同学们有序前往病房采集病史请同学们有序前往病房采集病史37病史采集结束，请同学们汇报病史，教师点病史采集结束，请同学们汇报病史，教师点评；评；3839