舌下腺囊肿参考课件.ppt

1、 余余 艳艳 2018.10.142018.10.14舌下腺囊肿护理查房舌下腺囊肿护理查房1病例导入2基本信息基本信息u姓名姓名 ：周泽美周泽美u性别性别 ：女女u年龄：年龄：5353岁岁u方式：方式：步行步行u入院日期入院日期 ：2018.10.092018.10.09u入院诊断：入院诊断：左侧舌下腺囊肿左侧舌下腺囊肿3简要病史简要病史u患者半年前无意中发现左侧口底有一肿块，约患者半年前无意中发现左侧口底有一肿块，约“花生米花生米”大小，无疼痛不适，无舌体麻木，无口角歪斜，自服药大小，无疼痛不适，无舌体麻木，无口角歪斜，自服药物治疗（具体不详），效果不佳，今天来我院门诊求治，物治疗（具体不详

2、），效果不佳，今天来我院门诊求治，拟诊拟诊“左侧舌下腺囊肿左侧舌下腺囊肿”收入院治疗。收入院治疗。4身体评估身体评估uT:36.8T:36.8，P:70P:70次次/分，分，R:19R:19次次/分，分，W:52kgW:52kg专科检查：专科检查：颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正常，双侧颌下颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正常，双侧颌下未及明显肿大淋巴结，双侧髁状突活动度均等，颌下腺未未及明显肿大淋巴结，双侧髁状突活动度均等，颌下腺未及异常，口角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开口度及异常，口角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开口度正常，恒牙列，咬合正常，正常，恒牙列，咬合正常，左侧口底

3、舌下皱襞至舌腹部可左侧口底舌下皱襞至舌腹部可及一大小约及一大小约1.0cm1.0cm*0.5cm0.5cm肿块，质软，突出口底粘膜表面，肿块，质软，突出口底粘膜表面，呈蓝色，触痛阴性。呈蓝色，触痛阴性。阳性体征阳性体征5入科情况入科情况u患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，对答切题。作，对答切题。uADLADL患者自理能力评分：患者自理能力评分：100100分分uMorseMorse跌倒跌倒/坠床风险评分：坠床风险评分：2323分分u压疮评分：压疮评分：0 0分分u疼痛评分：疼痛评分：0 0分分6社会支持及心理评估社会支持及心

4、理评估u家庭支持：良好家庭支持：良好u经济支持：良好经济支持：良好u患者心理：焦虑，担忧患者心理：焦虑，担忧7诊疗计划诊疗计划1.口腔科护理常规，二级护理，普食；口腔科护理常规，二级护理，普食；2.完善相关检查（血尿常规，儿科大生完善相关检查（血尿常规，儿科大生化，凝血及病毒，胸片，心电图等）化，凝血及病毒，胸片，心电图等）；3.排除手术禁忌，尽早手术，术后补液排除手术禁忌，尽早手术，术后补液治疗；治疗；4.与患者及家属详细交代病情并签字与患者及家属详细交代病情并签字5.上级医师评估病情，并同意以上诊疗计上级医师评估病情，并同意以上诊疗计划划。8实验室检查实验室检查u2018-10-09 20

5、18-10-09 胸片示两肺未见明显活动性病灶胸片示两肺未见明显活动性病灶u 正常心电图正常心电图9入院处置入院处置入院相关宣教：入院相关宣教：1、自我介绍、自我介绍2、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士3、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放位置；卫生间）及摆放位置；4、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开水供、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开

6、水供应时间应时间 ，外出制度，外出制度 5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义6、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。张及各种不良刺激。8、用药指导：正确指导患者用、用药指导：正确指导患者用9、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项床挡使用，告知安全注意事项 10主要护理问题一主要护理问题一 焦虑焦虑 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关 焦虑减轻，心理状态平稳焦虑减轻，心理状态平稳u（1 1）

7、评估患者焦虑的原因；）评估患者焦虑的原因；u（2 2）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度；）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度；（3 3）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，注意事项；注意事项；u（4 4）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性；性；u（5)5)对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病人及家属的理解与合作。人及

8、家属的理解与合作。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施11主要护理问题一主要护理问题一护理评价护理评价护理评价u焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗。12主要护理问题二主要护理问题二 知识缺乏知识缺乏 缺乏舌下腺囊肿的相关知识缺乏舌下腺囊肿的相关知识 患者能了解疾病的相关知识患者能了解疾病的相关知识 （1 1）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项；）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项；u（2 2）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体活动；肢体活动；u（3 3）术前指导患者禁食）术前指导患者禁

9、食8 8小时，禁饮小时，禁饮4 4小时。小时。u（4 4）宣教疾病及手术的相关知识。）宣教疾病及手术的相关知识。u9护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 13主要护理问题二主要护理问题二u患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知识患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知识护理评价护理评价14 患者于10月10日 09：40在全麻下行左侧舌下腺及囊肿摘除术。术后返回病房，嘱其去枕平卧6小时，头偏向一侧，6小时内禁食水，吸氧，心电监护应用，床头备负压吸引器。给予止血、抗炎补液对症治疗。15术后情况术后情况u2018-10-10 09:302018-10-10 09:30手术结束，术中出血不

10、多，手术顺利，手术结束，术中出血不多，手术顺利，安返病房，注意切口渗血，头偏向一侧，防止误吸。安返病房，注意切口渗血，头偏向一侧，防止误吸。u14:30 ADL14:30 ADL患者自理能力评分：患者自理能力评分：3030分分u Morse Morse跌倒跌倒/坠床风险评分：坠床风险评分：2020分分u 压疮评分：压疮评分：1919分分u 疼痛评分：疼痛评分：2 2分分uT T：36.736.7 P:90 P:90次次/分分 R:16 R:16次次/分分 Sp Sp2:98%2:98%uBp:106/76mmHgBp:106/76mmHg16术后主要护理问题一术后主要护理问题一 生命体征改变的

11、可能生命体征改变的可能 与术中出血、麻醉等有关与术中出血、麻醉等有关。患者生命体征平稳患者生命体征平稳u（1 1）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；持呼吸道通畅，给予氧气吸入；u（2 2）观察切口出血情况，观察切口出血的量，发现异常应）观察切口出血情况，观察切口出血的量，发现异常应立即汇报医生；立即汇报医生；u（3 3）观察尿量；）观察尿量；u （4 4）加强巡视，严密观察病情变化。）加强巡视，严密观察病情变化。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 17术后主要护理问题一术后主要护理问题一u

12、2018-10-10 15:302018-10-10 15:30患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。护理评价护理评价18术后主要护理问题二术后主要护理问题二 疼痛疼痛 与手术创伤，个人耐受力下降有关与手术创伤，个人耐受力下降有关 患者术后疼痛评分小于患者术后疼痛评分小于4 4分。分。u（1 1）观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间，给予）观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间，给予疼痛评分；疼痛评分；u（2 2）指导病人转移注意力，如听音乐，和家属聊天；）指导病人转移注意力，如听音乐，和家属聊天；u（3 3）指导并协助患者采取较舒适的体位以缓解疼痛；）指导并协助患者采取较舒适的体位以缓解疼痛

13、；u（4 4）保持环境安静舒适，给予适当安慰，减轻患者心理）保持环境安静舒适，给予适当安慰，减轻患者心理负担；负担；u（5 5）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止痛效果。）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止痛效果。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 19主要护理问题二主要护理问题二护理评价护理评价护理评价u2018-10-10 14:302018-10-10 14:30 疼痛评分疼痛评分4 4分分,2018-10-10 22:30 2018-10-10 22:30 疼痛评分疼痛评分2 2分。分。20术后主要护理问题三术后主要护理问题三 有窒息的危险有窒息的危险 与全麻术后呕吐与全麻术

14、后呕吐 ，喉头水肿有关，喉头水肿有关u 患者不发生窒息。患者不发生窒息。u（1 1）术后松解衣领，头偏向一侧，以便口腔内分泌物及时咳出；）术后松解衣领，头偏向一侧，以便口腔内分泌物及时咳出；u（2 2）及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；）及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；u（3 3）遵医嘱术后給氧；）遵医嘱术后給氧；u（4 4）术后随时观察呼吸情况，血氧饱和度情况，直到平稳；）术后随时观察呼吸情况，血氧饱和度情况，直到平稳；u（5 5）观察有无紫绀的情况。）观察有无紫绀的情况。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 21术后主要护理问题三术后主要护理问题三 2

15、018-10-10 17:30 2018-10-10 17:30 口腔分泌物能及时清楚，患者未口腔分泌物能及时清楚，患者未发生窒息。发生窒息。护理评价护理评价22术后主要护理问题四术后主要护理问题四 术后恶心、呕吐术后恶心、呕吐 与手术中使用麻醉药物有关与手术中使用麻醉药物有关u 患者不发生误吸。患者不发生误吸。u（1 1）观察和记录呕吐物的量、性质、呕吐频率及皮肤色泽，；）观察和记录呕吐物的量、性质、呕吐频率及皮肤色泽，；u（2 2）及时更换衣物和床单，保持床铺清洁干燥；）及时更换衣物和床单，保持床铺清洁干燥；u（3 3）缓解患者紧张情绪，使其放松；）缓解患者紧张情绪，使其放松；u（4 4）

16、必要时遵医嘱药物止吐。）必要时遵医嘱药物止吐。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 23术后主要护理问题四术后主要护理问题四 2018-10-10 10:30 患者发生恶心、呕吐症状较轻，手术患者发生恶心、呕吐症状较轻，手术2 2小时后，症状已缓解。小时后，症状已缓解。护理评价护理评价24术后主要护理问题五术后主要护理问题五 知识缺乏知识缺乏 缺乏术后康复知识。缺乏术后康复知识。患者掌握术后相关康复知识。患者掌握术后相关康复知识。u（1 1）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；u（2 2）指导进行疾病的宣教）指导进行

17、疾病的宣教。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 25术后主要护理问题五术后主要护理问题五 2018-10-11 14:302018-10-11 14:30患者了解术后用药的相关知识患者了解术后用药的相关知识。护理评价护理评价26术后主要护理问题六术后主要护理问题六 潜在并发症：切口渗血，切口感染。潜在并发症：切口渗血，切口感染。患者不出现并发症。患者不出现并发症。u(1(1）合理饮食，满足机体需求，保证足够热量和蛋白质供给，增强）合理饮食，满足机体需求，保证足够热量和蛋白质供给，增强抵抗力；抵抗力；u（2 2）做好基础护理，保持口腔、皮肤、基础护理，预防感染；）做好基础护理，

18、保持口腔、皮肤、基础护理，预防感染；u（3 3）做好口腔护理，饭后使用漱口液漱口，预防感染；）做好口腔护理，饭后使用漱口液漱口，预防感染；u（4)4)观察有无与感染有关的症状和体征。观察有无与感染有关的症状和体征。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护护 理目标理目标 27术后主要护理问题六术后主要护理问题六 2018-10-10 21:002018-10-10 21:00患者未出现并发症。患者未出现并发症。护理评价护理评价282018-10-10 152018-10-10 15：40 40 现手术约现手术约6 6小时，心电监护小时，心电监护示生命体征平稳，未诉特殊不适，试饮水无呛咳，示生命体征平稳，未诉特殊不适，试饮水无呛咳，试停吸氧，无胸闷不适试停吸氧，无胸闷不适;医嘱医嘱予以予以停吸氧监护应停吸氧监护应用，患者可床边适当活动。用，患者可床边适当活动。29健康宣教30健康指导健康指导u1.1.进一月软食后改普食，应避免辛辣刺激性、过硬、过酸的进一月软食后改普食，应避免辛辣刺激性、过硬、过酸的食物。食物。u2.2.术后术后2 2周至周至1 1月复查。月复查。u3.3.避免压迫、撞击术区，用柔软的牙刷刷牙，每餐后用漱口避免压迫、撞击术区，用柔软的牙刷刷牙，每餐后用漱口液含漱一月余。液含漱一月余。31THANKS谢谢聆听32