oxy肿瘤科科剂量个体化课件.ppt

1、 奥施康定，肿瘤科 剂量个体化oxy肿瘤科科剂量个体化课件 上海市上海市76家医院对医生的调查家医院对医生的调查 显示癌痛控制不理想的原因显示癌痛控制不理想的原因其他原因其他原因剂量不足剂量不足许德凤等，中国肿瘤许德凤等，中国肿瘤(2001)10(7)(2001)10(7)oxy肿瘤科科剂量个体化课件剂量个性化是剂量个性化是WHO癌症三阶梯止痛原则之一癌症三阶梯止痛原则之一n口服给药口服给药n按阶梯给药按阶梯给药n按时给药按时给药n个性化给药个性化给药n注意具体细节注意具体细节oxy肿瘤科科剂量个体化课件奥施康定奥施康定剂量个体化剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障n 癌痛治疗的目标：癌痛

2、治疗的目标：有效镇痛n限制药物的不良反应n提高患者的生活质量oxy肿瘤科科剂量个体化课件 疼痛的正确评估疼痛的正确评估 剂量个体化的基础剂量个体化的基础oxy肿瘤科科剂量个体化课件评估疼痛程度的分级法(1)n简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 oxy肿瘤科科剂量个体化课件评估疼痛程度的分级法(3)n数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程

3、度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 oxy肿瘤科科剂量个体化课件7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛oxy肿瘤科科剂量个体化课件 疼痛评估的时机疼痛评估的时机n镇痛治疗前镇痛治疗前n镇痛治疗开始后不同时间段镇痛治疗开始后不同时间段n在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗前n在进行其他药物或非药物治疗后适

4、当的时在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后机（如口服药物后1 1小时、静脉用药小时、静脉用药1515至至3030分钟后）分钟后）n突破性疼痛或出现新的疼痛突破性疼痛或出现新的疼痛oxy肿瘤科科剂量个体化课件未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛

5、药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足

6、患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效oxy肿瘤科科剂量个体化课件疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度疼痛的部位、强度n部位部位n全面的描述全面的描述n重点的部位重点的部位n牵涉痛牵涉痛n放射痛放射痛n强度强度-静息时静息时-活动时：活动对疼痛强度的影活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他响：日常活动、情绪、与其他人之间的关

7、系、睡眠、食欲人之间的关系、睡眠、食欲oxy肿瘤科科剂量个体化课件疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理学病理生理学n皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛躯体性疼痛常表现为常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛n内脏器官的内脏器官的内脏性疼痛内脏性疼痛常表现为绞痛、痉常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛挛痛、钝痛、刀割样痛n神经损伤引起的神经损伤引起的神经病理性疼痛神经病理性疼痛常表现为常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛样痛oxy肿瘤科科剂量个体化课件疼痛部位的特征疼痛部位的特征-时间因素时间因素持续性持续性

8、间断性间断性爆发性爆发性oxy肿瘤科科剂量个体化课件正确的剂量滴定正确的剂量滴定剂量个体化的重要步骤剂量个体化的重要步骤oxy肿瘤科科剂量个体化课件 奥施康定奥施康定的剂量个体化方案的剂量个体化方案n初始剂量的确定：初始剂量的确定：n根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史史n从从510mg Q12h 510mg Q12h 开始开始n剂量滴定：剂量滴定：n剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIMETIME原则）原则）oxy肿瘤科科剂量个体化课件奥施康定奥施康定剂量滴定方法剂量滴定方法n从小剂量开始，从小剂量开始，24362436小时剂量调整小时剂量调整一次一次n如有必要，每次剂

9、量增加如有必要，每次剂量增加2550%2550%；不需增加给药次数不需增加给药次数n突破性疼痛发作时，如果使用即释羟突破性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定考酮，则剂量为奥施康定12小时剂小时剂量的量的1/41/3n每日使用即释药物控制突破性疼痛超每日使用即释药物控制突破性疼痛超过过2次时，需要增加奥施康定次时，需要增加奥施康定的每次的每次剂量剂量TIMETIME原则原则ElevateManageIncreaseTitrateoxy肿瘤科科剂量个体化课件奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表n奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮

10、1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13-换算公式：换算公式：原来阿片类药物每日剂量（原来阿片类药物每日剂量（mg/d)mg/d)*剂剂量转换系数量转换系数=奥施康定每日剂量奥施康定每日剂量(mg/d)(mg/d)具体步骤：具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量定总剂量把每日总剂量平分为把每日总剂量平分为Q12hQ12h的剂量的剂量换算出奥施康定的片数换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性阿使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物片类药物oxy肿瘤科科剂量个体化课件 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的

11、处方、滴定和维持一般原则一般原则n使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量n根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。n疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%n疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%n疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%n对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n患者出现难治的副作用，且疼痛

12、评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评，再评估止痛效果估止痛效果n在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态oxy肿瘤科科剂量个体化课件 合理防治不良反应合理防治不良反应剂量个体化的重要保障剂量个体化的重要保障oxy肿瘤科科剂量个体化课件为什么要重视阿片类镇痛药的不为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？良反应？影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药痛药制定合理的个体化治疗方案制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用用防治不良反应与镇痛同样重要

13、，镇痛治疗计防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一划的重要内容之一oxy肿瘤科科剂量个体化课件便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应oxy肿瘤科科剂量个体化课件 阿片类药物不良反应的预防和处理阿片类药物不良反应的预防和处理n首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因n注重预防n从小剂量用起，规范剂量滴定方法n合用对症药物：如缓泻剂等n恰当处理不良反应n密切观察病情变化n对少见的严重不良反应，要及时发现处理oxy肿瘤科科剂量个体化课件 便便 秘秘 预防措施预防措施预防性

14、用药预防性用药刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂(番泻叶番泻叶+多库酯钠多库酯钠,2每日晨服每日晨服2片片)。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。增加液体量。增加液体量。增加食物中纤维含量。增加食物中纤维含量。进行适当的运动。进行适当的运动。如果已经发生便秘如果已经发生便秘评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。排除肠梗阻的可能性。排除肠梗阻的可能性。治疗导致便秘的其他原因。治疗导致便秘的其他原因。滴定泻药用量达到最大用量滴定泻药用量达到最大用量(番泻叶番泻叶+多库酯钠多库酯钠,4 片片,每日每日2 次次),目的是保持每目

15、的是保持每12 天患者均有一次非用力的顺利排便。天患者均有一次非用力的顺利排便。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量。oxy肿瘤科科剂量个体化课件如果便秘持续存在评估便秘原因和严重程度。检查有无肠道嵌塞。考虑增加其他药物,如氢氧化镁,3060 mL,qd；双醋苯啶,23 片,口服,qd 或1 片直肠栓剂,qd;乳果糖3060 mL,qd;山梨醇,30 mL,q2h3,之后需要时给药;枸橼酸镁,8 盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1 片或8 盎士水剂,口服,bid。盐水、甘油或自来水灌肠。考虑使用肠道动力药物(如甲氧氯普胺,1020 mg,口服

16、,qd)。考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。oxy肿瘤科科剂量个体化课件 恶恶 心心预防措施处方阿片类药物同时给予止吐药物。如果已发生恶心评估有无其他导致恶心的原因(如便秘,中枢神经系统病变,化疗,放疗,高钙血症)。考虑使用非阿片类镇痛药物,以减少阿片类药物用量。考虑使用丙氯拉嗪,10 mg,口服,q6h,必要时;硫乙哌丙嗪,10 mg,口服,q6h,必要时;氟哌啶醇,0.51.0 mg,口服,q68h;或者甲氧氯普胺,1020 mg,口服q6h,必要时。如果必要时给药方案下仍有恶心,则持续一周按时给药,直到症状缓解后再必要时给药。考虑加用5-羟色胺拮抗剂(格拉司琼2 mg,口

17、服,qd,或者昂丹司琼,8 mg,口服,tid,或者多拉司琼,100200 mg,口服,或者帕洛诺司琼,300 mcg/kg,静推)。如果恶心症状持续存在超过一周再次评估恶心的原因和严重程度。更换阿片类药物。如果换用了几种阿片类药物后仍有恶心症状,或者上述治疗方法均无效再次评估导致恶心的原因与严重程度。考虑神经轴索部位止痛药物或神经封闭术止痛处理,从而降低阿片类药物用量。oxy肿瘤科科剂量个体化课件关于阿片类药的“成瘾性”oxy肿瘤科科剂量个体化课件耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果n耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，

18、不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Painoxy肿瘤科科剂量个体化课件躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状n躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物oxy肿瘤科科剂量个体化课件成 瘾(心理依赖)n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用n对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人

19、镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989oxy肿瘤科科剂量个体化课件常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分组成部分癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则.2002.2002阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点oxy肿瘤科科剂量个体化课件不良反应发生率不良反应发生率 不良反应发生率随治疗时间延长逐

20、渐减少不良反应发生率随治疗时间延长逐渐减少oxy肿瘤科科剂量个体化课件不良反应分布不良反应分布n除便秘外，其他不良反应均为一过性除便秘外，其他不良反应均为一过性的，患者可自行耐受的，患者可自行耐受n极少呼吸抑制及极少呼吸抑制及“成瘾成瘾”的发生的发生oxy肿瘤科科剂量个体化课件总结总结n奥施康定奥施康定的主要成分盐酸羟考酮是强阿的主要成分盐酸羟考酮是强阿片类药物，无天花板效应，剂量无封顶，片类药物，无天花板效应，剂量无封顶，可满足个体化治疗的需要；可满足个体化治疗的需要；n奥施康定奥施康定不良反应低，且随时间延长发不良反应低，且随时间延长发生率降低，为个体化治疗提供保障；生率降低，为个体化治疗提供保障；oxy肿瘤科科剂量个体化课件谢谢！oxy肿瘤科科剂量个体化课件