NCCN子宫肿瘤指南解读课件.pptx

1、12014 NCCN子宫肿瘤临床实子宫肿瘤临床实 践指南解读践指南解读22014年指南（第一版）主要更新年指南（第一版）主要更新 增加子宫内膜癌手术分期及评估原则 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法 增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则 对分期手术中淋巴结切除术的指征及意义进行了讨论32014年指南（第一版）次要更新年指南（第一版）次要更新 部分肿瘤分类更改名称 治疗前评估，不需再行宫颈细胞学检查 子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道细胞学检查 子宫肉瘤的初次手术中，不再强调必须同时行双附件切除术 4一、子宫内膜癌手术分期及评估原则一、子宫内膜癌手术分期及评估原则u 基本手术方式：

2、全宫+双附件切除术u 术中肉眼评估，可疑部位取活检u 推荐取腹水细胞学检查u 浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤患者常进行大网膜活检u 切除可疑或增大的淋巴结u 盆腔淋巴结的定义u 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征u 前哨淋巴结显像的应用5二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征 病理确诊为G1级的子宫内膜样腺癌 病灶局限于子宫内膜 影像学上未发现可疑的转移病灶 无药物治疗或妊娠的禁忌症 充分咨询了解 可考虑遗传咨询或基因检测 6二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法u可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统u每3-6个月分段诊刮

3、或取内膜活检l 病变持续存在6个月，则手术切除l 6个月后病变完全缓解，鼓励受孕l 暂无生育要求者，予孕激素维持治疗及定期监测u 完成生育后或疾病进展者，行全子宫+双附件切除+手术分期 7三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则结显像的应用原则u 前哨淋巴结显像技术正在评估中u 适用对象：无远处转移，无子宫外病变的内膜癌u 注射部位：宫颈表浅（1-3mm）及深部（1-2cm）组织u 常用的放射性标记物：锝-99mu 作用：检测微小的前哨淋巴结转移灶u 显像技术成功的关键8四、分期手术中淋巴结切除的指征及四、分期手术中淋巴结切除的指征及意义意义 尚无前瞻性

4、随机对照研究支持常规淋巴结切除 NCCN并不推荐在所有手术病例中进行淋巴结切除，建议选择性手术 当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时，需手术切除 满足低危淋巴结转移因素者，可考虑不做淋巴结切除：浸润深度、病灶大小、分化程度 肿瘤局限于宫体者，考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨淋巴结显像技术 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征 子宫肉瘤不需切除淋巴结 9 FIGO 2009子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期分期定义肿瘤局限于子宫体 a肿瘤局限于内膜层或浸润深度1/2肌层 b肿瘤浸润深度1/2肌层肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤局部和(或)区域扩散 a肿瘤累及浆膜层和(或)附件 b阴道或宫旁受累 c

5、盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移c1盆腔淋巴结阳性c2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 a肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜 b远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移10FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期分期定义I肿瘤局限于子宫 Ia肿瘤最大直径5cm Ib肿瘤最大直径5cm肿瘤扩散到盆腔 a侵犯附件 b侵犯子宫外的盆腔内组织肿瘤扩散到腹腔 a一个病灶 b多个病灶 c侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 a肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 b远处转移112014

6、 NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容一、子宫内膜样腺癌一、子宫内膜样腺癌1 1、初始治疗、初始治疗肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外肿瘤超出子宫外12肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体p 不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗p 能手术者，不需保留生育功能，需行全子宫+双附件切除+手术分期p 需保留生育功能者，根据指征选择合适的患者治疗 13怀疑或肉眼可见宫颈受侵怀疑或肉眼可见宫颈受侵行宫颈活检或MRI检查！l 结果阴性，行全子宫双附件切除+手术分期l 结果阳性者，有以下处理方式 能手术者，直接广泛全宫+双附件切除+手术分期 先行放疗，后再行全宫双附件切除+手术分期

7、 不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估14怀疑肿瘤扩散到子宫外怀疑肿瘤扩散到子宫外检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查u 结果阴性者，手术范围同前u 病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切除+手术分期+减瘤术u 病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗化疗手术u 病变超出腹腔或转移到肝脏，考虑姑息性子宫+双附件切除化疗放疗激素治疗152、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗分期分期高危因素高危因素G1G2G3IA无观察观察或加阴道近距离放疗有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗IB无观察或阴道近距

8、离放疗观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗有观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗盆腔放疗和/或阴道近距离放疗化疗l I期患者术后治疗需要高危因素 年龄60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤直径大于2cm或覆盖宫腔面积超过50%子宫下段或宫颈腺体浸润16手术方式手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近距离放疗和/或盆腔放疗阴道近距离放疗加盆腔放疗盆腔放疗+阴道近距离放疗化疗广泛全宫切除术切缘阴性+淋巴结转移阴性观察或仅补充阴道近距离放疗切缘阳性和/或淋巴结转移阳性已升级为III期，按III期处理II期患者的术后处理期患者的术后处理17分期分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级期患者术后处理无需考虑肿瘤分

9、级IIIA可选择：化疗放疗或肿瘤靶向放疗化疗或盆腔放疗阴道近距离放疗IIIB初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗IIIC化疗肿瘤靶向放疗III期患者的术后处理期患者的术后处理18IV 期期患者的术后处理患者的术后处理IVA/IVB已行减灭术并无肉已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶病灶化疗化疗放疗放疗193、子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗分期分期高危因素高危因素影像学影像学G1G2G3IA无肌层浸润观察再 次 手 术分 期（术后 辅 助 治疗 同 前）或 盆 腔 放疗+阴道近距 离 放 疗 腹 主 动

10、脉 旁 放 疗化疗肌 层 浸 润 50%影像学阴性观察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗影像学阳性再次手术分期（术后辅助治疗同前）或盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗IBII病理学证实有转移即III期或IV期*IA/G3、IB、II期也可选择先行影像学检查，若结果阳性，治疗同上；若结果阴性，行盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，对于G3，可化疗。204、子宫内膜癌患者初治结束后的随访、子宫内膜癌患者初治结束后的随访u 随访间隔：第1-2年每3-6个月1次，以后每6-12个月1次u 随访内容：健康宣教（症状、生活方式、肥胖、运动及营养咨询）u 检查：CA125，有指征者行影像学检查，无无症状者

11、不再推荐阴道细胞学检查症状者不再推荐阴道细胞学检查u 遗传学咨询或基因诊断：年龄50岁，且有明显子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或有选择性高危病理学因素（？）的患者215、子宫内膜样腺癌复发的治疗、子宫内膜样腺癌复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关p 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 复发位置既往未接受过放疗：盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+切除术中放疗 复发位置既往接受过放疗：若仅接受过阴道近距离放疗者，治疗同上；既往接受过盆腔外照射者，考虑手术探查+切除术中放疗或激素治疗或化疗 p 孤立转移灶：考虑手术切除放疗，不能切

12、除或再次复发者按播散性病灶处理22p 播散性病灶：G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗化疗支持治疗或临床试验 有症状或G23级或巨块病灶时行化疗姑息性放疗支持治疗或临床试验236、特殊类型子宫内膜癌的治疗、特殊类型子宫内膜癌的治疗u 病理活检为浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤u 初始治疗前检查u 手术分期：同卵巢癌u 术后治疗 Ia期无肌层浸润，术后可观察或化疗阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗 Ia期有肌层浸润、Ib期、II期和III期、IV期患者，行化疗肿瘤靶向放疗247、复发、转移或高危患者的全身治疗、复发、转移或高危患者的全身治疗l 激素治疗：孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等l

13、化疗：推荐多药联合方案 卡铂/紫杉醇 顺铂/多柔比星 卡铂/多西他赛 异环磷酰胺/紫杉醇 顺铂/异环磷酰胺l 化疗仍进展时可考虑贝伐单抗 25二、子宫肉瘤二、子宫肉瘤1、初始治疗、初始治疗u 肿瘤局限于子宫：能手术者行全宫双侧附件切除术，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除，需个体化 不能手术者，可行盆腔放疗阴道近距离放疗和/或化疗或激素治疗u 已知或怀疑子宫外病变：根据症状、病变范围及病灶的可切除性决 定是否手术，能手术者行全宫双附件切除和转移病灶的局部切除 262、术后处理、术后处理u 子宫内膜间质肉瘤（ESS）I期行激素治疗II期、III期及IVa期行激素治疗肿瘤

14、靶向放疗IVb期行激素治疗姑息性放疗u 子宫平滑肌肉瘤或高级别（未分化）子宫内膜肉瘤I期可观察或考虑化疗II期及III期可考虑化疗和/或考虑肿瘤靶向放疗IVa期行化疗和/或放疗IVb期行化疗姑息性放疗 273、术后随访、术后随访u 前2年每3月随访1次，以后每6-12个月随访1次u 前2-3年可考虑每3-6个月行CT检查，后2年每半年检查1次，然后每年1次u 健康宣教 284、子宫肉瘤复发的治疗、子宫肉瘤复发的治疗p 阴道局部复发 既往未接受放疗者，可考虑术前放疗+手术探查术中放疗或肿瘤靶向放疗化疗或激素治疗 局部复发既往曾接受放疗者，可选择手术探查术中放疗化疗或化疗或激素治疗或肿瘤靶向放疗p 孤立转移灶 可切除者，考虑手术或局部消融治疗 不可切除者，考虑化疗姑息性放疗p 播散性转移 ESS行激素治疗姑息性放疗或支持治疗 其他肉瘤行化疗姑息性放疗或支持治疗295、子宫肉瘤的全身治疗、子宫肉瘤的全身治疗强烈推荐子宫肉瘤患者入组参与临床试验！化疗：单用或联合方案 吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）多柔比星/异环磷酰胺 多柔比星/达卡巴嗪 吉西他滨/达卡巴嗪 吉西他滨/长春瑞滨 激素治疗 仅适用于ESS，可用的有：醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、芳香化酶抑制剂，GnRHa30 谢谢！谢谢！