外科学教学-39-门脉高压课件.ppt

1、20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五1 1门静脉高压症门静脉高压症 Portal hypertension南昌大学第一附属医院肝胆外科南昌大学第一附属医院肝胆外科-移植外科移植外科肖建生肖建生20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2 21748年年Stah首次报告，首次报告，1936年年Rousselot正式命名正式命名 正常门静脉压力正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能

2、亢进，食管胃底静脉曲临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。张破裂，呕血和便血及腹水。我国我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。期肝病。预后预后:五年生存率平均五年生存率平均6070%;死亡率高达死亡率高达2570%20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五3 3门脉解剖概要门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小在肝门处门静脉分支，其小

3、分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供肝脏血供70707575来自门静脉，来自门静脉，25253030来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占5050。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五5 5门静脉与腔静

4、脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:门静门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。吻合；血流入上腔静脉。直直肠下端、肛管交通支肠下端、肛管交通支:门静脉血门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:门门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。静脉。腹膜后交通支腹膜后交通支:肠系膜

5、肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。吻合。1 1胃短静脉胃短静脉2 2胃冠状静脉胃冠状静脉3 3奇静脉奇静脉4 4直肠上静脉直肠上静脉5 5直肠下静脉、肛直肠下静脉、肛管静脉管静脉6 6脐旁静脉脐旁静脉7 7腹上深静脉腹上深静脉8 8腹下深静脉。腹下深静脉。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五7 7肝门静脉及其属支肝门静脉及其属支1 肝肝2肝门静脉肝门静脉3 胆胆囊囊4 胃网膜右静脉胃网膜右静脉5 右结肠静脉右结肠静脉6 肠系肠系膜上动、静脉膜上动、静脉7 回回结肠静脉结肠静脉8 胃左静胃左静脉脉9 胃胃10 脾静脉脾静脉11 脾脾12 胃网膜左静

6、脉胃网膜左静脉13 左结肠静脉左结肠静脉14 肠系膜下静脉肠系膜下静脉15 乙乙状结肠静脉状结肠静脉16 直肠直肠上静脉上静脉20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五8 8病因和分类病因和分类病因病因:国内国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位性占前三位国外国外:酒精性、肝炎后、胆汁性酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。血栓形成和粘连。分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型20222022年年1212月月2 2日星

7、期五日星期五9 9发病机理发病机理门静脉机械性阻塞门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之大多数学者认为二者兼而有之20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五1010分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型肝内型肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使

8、之变窄纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。门静脉小支，使门脉压更高。肝外型肝外型:肝外门静脉主干血栓形成肝外门静脉主干血栓形成(肝前肝前)，最，最常见为脾静脉血栓形成。肝后常见为脾静脉血栓形成。肝后:布布-加氏综合征。加氏综合征。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五111120222022年年1212月月2 2日星期五日星期五1212病理生理病理生理脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:脾大脾大+外

9、周血细胞减少。外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。胞功能亢进。交通支扩张交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水腹水:四因素四因素低蛋白血症淋巴回流受阻低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功

10、受损代偿水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。不全。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五1313临床表现临床表现 脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发

11、肝性脑病。首次出血死细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率亡率25%，2年内年内50%再出血。再出血。腹水腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。没有腹水。其他其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。壁静脉曲张、痔。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五141420222022年年1212月月2 2日星期五日星期五151520222022年年1212月月2 2日星期五日星期五161620222022年年1212月月2 2日星期五日星期五17172022

12、2022年年1212月月2 2日星期五日星期五1818诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查:血象、肝功血象、肝功能特殊检查能特殊检查:B超、食管吞钡超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造线检查、纤维胃镜、血管造影诊断性治疗影诊断性治疗 确诊确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。肝功正常，肝扫描大小正常，质软

13、，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化；在城市以肝；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。食管粘膜破裂等相鉴别。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五191920222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2020肝功能肝功能Child分级

14、标准分级标准1964年年Child将肝功分将肝功分ABC三级，三级，A级为级为57分，分，B级级89分，分，C级级1015分。分。计分项目计分项目A(1分分)B(2分分)C(3分分)血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.234.251.351.3 血清清蛋白血清清蛋白(g/L)35303530腹水腹水无无轻轻,可控制可控制重重,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷无无轻轻重重营养状态营养状态优优良良差、消耗性差、消耗性凝血酶原时间凝血酶原时间(延长秒延长秒)235520222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2121治疗治疗 基本治疗仍然是内科治疗。基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静

15、脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾脏肿大及 脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2222非手术治疗非手术治疗药物治疗药物治疗加压素及其衍生物加压素及其衍生物生长抑素生长抑素受体阻滞剂受体阻滞剂制酸剂制酸剂其他止血药物其他止血药物20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2323上消化道大出血紧急处理上消化道大出血紧急处理肝硬变肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中出现食管胃底静脉曲张，而其中5060%可并发大出血。可并发大出血。非手术治

16、疗非手术治疗:一般处理一般处理:输液、输血、防止休克；输液、输血、防止休克；血管加压素血管加压素:0.0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停分钟持续静脉滴注，出血停止后减至止后减至0.1U/分钟维持分钟维持24小时。小时。50%可控制出血。可控制出血。生长抑素生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。三腔管无血管加压素的心血管并发症。三腔管压迫止血压迫止血:是首选止血方法。内镜栓塞。是首选止血方法。内镜栓塞。手术疗法手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分

17、流术。对肝功能差有轻度况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。除加胃底贲门周围血管离断术。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2424三腔管压迫止血法三腔管压迫止血法 用法用法:先充胃气囊先充胃气囊150200ml 再充再充食管气囊食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证实无将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直

18、至插入吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。抽得胃内容为止。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2525先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵的物品，作牵引压迫。引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无水反复灌洗，观察胃内有无

19、鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。已基本控制。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2626应用三腔管要注意下列事项：应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎；侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确小时，如确已止血，吞服液体石蜡已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，

20、严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；起窒息；放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放小时应将气囊放空空1020分钟；如有出血即充气压迫。分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。结肠内积血，防止血氨增高。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2727内镜治疗内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血早期为经

21、内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点优点:创伤小；可重复治疗；创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人适用于各肝功能分级病人 20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五2828经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是近年来介入放射技术应用于外科临床是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展的一项新进展适应证适应证:曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血肝功能肝功能Child分级分级C级级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人等待肝移植的晚期门静脉高压症病人

22、外科手术后复发出血者外科手术后复发出血者20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五292920222022年年1212月月2 2日星期五日星期五303020222022年年1212月月2 2日星期五日星期五3131其它非手术治疗其它非手术治疗一般治疗；一般治疗；经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；肝性脑病的防治等。肝性脑病的防治等。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五3232手术治疗手术治疗手术适应症手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目

23、的外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于分流与断流术适用于Child A级、级、B级。级。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五33331.分流手术分流手术由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。血的较为理想的方法。1.门体分流术门体分流术:非选择性分流非选择性分流门门-腔静脉端侧

24、分流术腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门门-腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流术分流术(MCS-H);中心性脾中心性脾-肾静脉分流术肾静脉分流术(SRS)。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五343420222022年年1212月月2 2日星期五日星期五353520222022年年1212月月2 2日星期五日星期五3636选择性分流选择性分流远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术(DSRS)限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术 选择性胃左静脉分流术选择性胃左静脉分流术限制性门腔静脉侧侧分流术限制性

25、门腔静脉侧侧分流术:将吻合口限制在将吻合口限制在1.21.2cmcm以下，可在吻合口以下，可在吻合口套一直径套一直径1 1cmcm的塑料环，限制吻合口扩大。的塑料环，限制吻合口扩大。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五38382.门奇断流术：门奇断流术：包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉断胃冠状静脉(包括高位食管支包

26、括高位食管支)、胃后静脉、胃后静脉及左膈下静脉。及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。症状。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五393920222022年年1212月月2 2日星期五日星期五4040胃底横断胃底横断20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五4141手术并发症手术并发症肝性脑病肝

27、性脑病:分流后血氨增高。分流后血氨增高。术后再出血术后再出血:分流再出血分流再出血57%，断流较高。，断流较高。脾静脉、肠系膜静脉血栓脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。脾切除血小板增高。各种感染各种感染:胰腺炎、胰腺囊肿胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。少见，但病情严重。术中出血术中出血:肝肾功能减退肝肾功能减退:乳糜腹水乳糜腹水:胃瘘胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。脾切除后胃壁缺血坏死。20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五42423.Child C级用原位肝移植可标本兼治级用原位肝移植可标本兼治最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。是原发肝病已处于终末期的病人。国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。肝移植肝移植预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！20222022年年1212月月2 2日星期五日星期五4343Thank you!