授课用-高渗性昏迷课件.ppt
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- 授课 高渗性 昏迷 课件
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1、高渗性昏迷疾病概述疾病概述 高渗性非酮症糖尿病昏迷(高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDCHNDC),为糖尿病一种少见而),为糖尿病一种少见而严重的急性合并症。严重的急性合并症。HNDC多发生于老年患者,无男女性别多发生于老年患者,无男女性别差异;约差异;约1/2的病人发病前可无糖尿病病史,或仅为轻型、的病人发病前可无糖尿病病史,或仅为轻型、无需胰岛素治疗的无需胰岛素治疗的2型糖尿病病人,也可偶发于年青的型糖尿病病人,也可偶发于年青的1型型糖尿病患者。糖尿病患者。老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压,缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。透
2、压,缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。本症死亡率高,预后严重。早期死亡率高达本症死亡率高,预后严重。早期死亡率高达40%70%,近年来,由于对本症的高度警惕和给予足够重视,死近年来,由于对本症的高度警惕和给予足够重视,死亡率已显著降低,但仍在亡率已显著降低,但仍在15%20%。发病诱因发病诱因 常有明显诱因,如感染(尤其是上呼吸道感染、泌尿系感常有明显诱因,如感染(尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发)、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾染等最常诱发)、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、严重烧伤、高糖摄入和输入(如大脏疾病、手术、创伤、严重烧伤、高糖摄入和输入(如大
3、量摄入含糖饮料、高糖食物,诊断不明时或漏诊时静脉输量摄入含糖饮料、高糖食物,诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液,完全性静脉高营养,以及使用含糖溶液入大量葡萄糖液,完全性静脉高营养,以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况进行血液透析或腹膜透析等情况)、服用某些药物(如糖、服用某些药物(如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等)。英钠等)。临床症状及体征临床症状及体征 前驱期前驱期在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期。患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病病症前
4、驱期。患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。所致。临床症状及体征临床症状及体征 起病方式:发病缓慢,常被诱发本症的疾病或伴起病方式:发病缓慢,常被诱发本症的疾病或伴随症状所掩蔽。在发病前数天至数周,常有糖尿随症状所掩蔽。在发病前数天至数周,常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现,包括烦渴多饮、多病症状逐渐加重的临床表现
5、,包括烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。临床症状及体征临床症状及体征 脱水及周围循环衰竭:少尿,甚至尿闭,失水极严重,体脱水及周围循环衰竭:少尿,甚至尿闭,失水极严重,体重常明显下降。病人常有严重的脱水征,皮肤粘膜极度干重常明显下降。病人常有严重的脱水征,皮肤粘膜极度干燥,少弹性,血压多下降,眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥,少弹性,血压多下降,眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱,眼球凹陷、血压下降,甚至出现休克。燥及弹性减弱,眼球凹陷、血压下降,甚至出现休克。临床症状及体征临床症状及体征 神经系统症状和体征神经系统症状和体征 病人表情迟钝,进行性
6、嗜睡,数日后渐入昏迷状态。病人表情迟钝,进行性嗜睡,数日后渐入昏迷状态。HNDCHNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度,与血糖的高低也有一定关系,而与酸中毒的程度与速度,与血糖的高低也有一定关系,而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外,甚程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外,甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂,促使病情加重。而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂,促使病情加重。临床症状及体征临床症状及体征 各种神经系统体征各种神经系统体征:如癫痫大发作、一过性的偏瘫、:如癫痫大发作、一过性的偏瘫、肌
7、肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴彬斯基征阳性和中枢眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴彬斯基征阳性和中枢发热等。可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大发热等。可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常。转或恢复正常。实验室检查实验室检查1.1.血糖血糖 本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过过33mmol/L33mmol/L。2.2.电
8、解质紊乱电解质紊乱 血清钠常增高至血清钠常增高至150mmol/L150mmol/L,但也有轻度升,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度,以及血容量较少所致的继发性醛固及肾脏的功能损害程度,以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。酮分泌状况。实验室检查实验室检查3.3.血浆渗透压血浆渗透压 血浆渗透压显著升高,是血浆渗透压显著升高,是HNDCHNDC的重要特征和的重要特征和诊断依据。诊断依据。血浆渗透压可直接测定,也可用公式计算:血浆渗透压血浆渗透压可直接测定,也可用公式计算:血浆渗透压 (m
9、mol/L)=2(Na+K+)+(mmol/L)=2(Na+K+)+血糖血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)+BUN (mmol/L)(mmol/L)。正常人血浆渗透压为正常人血浆渗透压为280280300mmol/L300mmol/L,如超过,如超过350mmol/L 350mmol/L 则可诊为高渗。则可诊为高渗。实验室检查实验室检查 4.4.血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 常显著升高,其程度反映严重脱水和肾功能不全。常显著升高,其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮可达尿素氮可达212136mmol/L36mmol/L,肌酐可达,肌酐可达163163600mmol/L600mmol
10、/L,BUN/CrBUN/Cr比值可比值可达达301301以上以上(正常人多在正常人多在101101201)201)。BUNBUN与与CrCr进行性升高的患者进行性升高的患者预后不佳。预后不佳。5.5.尿常规尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿,尿糖强阳性,管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。尿酮体阴性或弱阳性。6.6.白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。量可升高。实验室检查实验室检查 7.7.血二氧化碳结合力血二氧化碳结合力 血血pH pH 值大多正常或稍下降。
11、当合值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血并酮症酸中毒或肾功能不全时,血pH pH 值降低。值降低。8.8.血酮体血酮体 大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高。大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高。9.9.其他其他 血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆C C 肽肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。诊断依据诊断依据 疑诊指征疑诊指征 HNDCHNDC的诊断并不困难,关键是所有的临床医生要提高对本的诊断并不困难,关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识,特别是对中老年病
12、人有以下临床情况,无论有无糖症的警惕和认识,特别是对中老年病人有以下临床情况,无论有无糖尿病病史,均有尿病病史,均有HNDCHNDC的可能,应立即作有关实验室检查。的可能,应立即作有关实验室检查。(1)(1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。(2)(2)有中枢神经系统症状和体征,如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。有中枢神经系统症状和体征,如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。(3)(3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。(4)(4)在大量摄糖,静脉输糖或使用激素、苯妥英钠
13、、普萘洛尔等可致在大量摄糖,静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物,出现多尿和意识改变者。血糖增高的药物,出现多尿和意识改变者。(5)(5)有水入量不足,失水和用利尿药,脱水治疗与透析治疗者。有水入量不足,失水和用利尿药,脱水治疗与透析治疗者。诊断依据诊断依据 实验室诊断标准实验室诊断标准(1)(1)血糖血糖33mmol/L33mmol/L。(2)(2)血浆渗透压血浆渗透压350mmol/L350mmol/L。(3)(3)血清血清HCO3-15mmol/L HCO3-15mmol/L 或动脉血气检查示或动脉血气检查示pHpH值值。值得注意的是值得注意的是HNDCHNDC有并
14、发有并发DKADKA或乳酸性酸中毒的可能性,个别病例的高或乳酸性酸中毒的可能性,个别病例的高渗状态主要是由高血钠,而不是高血糖造成的。因此,尿酮体阳性、渗状态主要是由高血钠,而不是高血糖造成的。因此,尿酮体阳性、酸中毒明显或血糖低于酸中毒明显或血糖低于33mmol/L33mmol/L,并不能作为否定,并不能作为否定HNDCHNDC诊断的依据。诊断的依据。有的患者血糖很高,但因血钠低,渗透压未达到有的患者血糖很高,但因血钠低,渗透压未达到350mmol/L350mmol/L,这类患,这类患者虽不能诊断为者虽不能诊断为HNDCHNDC,但仍应按,但仍应按HNDCHNDC治疗。治疗。治疗原则治疗原则
15、 1.1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。补足血容量,纠正休克和高渗状态。2.2.纠正水电解质代谢紊乱。纠正水电解质代谢紊乱。3.3.补充胰岛素。补充胰岛素。4.4.消除诱因,积极治疗并发症。消除诱因,积极治疗并发症。治疗治疗一般措施一般措施(1)(1)立即送监护室按危重症救治,并做好监护及治疗记录。立即送监护室按危重症救治,并做好监护及治疗记录。(2)(2)立即开放静脉并进行以下检查:血糖、电解质、血肌立即开放静脉并进行以下检查:血糖、电解质、血肌酐、酐、BUNBUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。酮体、心电图。(3)(3)从
16、开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。(4)(4)老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。治疗治疗 补液补液 积极的补液是治疗积极的补液是治疗HNDCHNDC的首要和重要的关键措施,的首要和重要的关键措施,对患者的预后具有决定性的作用。对患者的预后具有决定性的作用。补液总量:补液总量:HNDCHNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的患者的失水程度估计可达发病前的体液的1/41/4或体重的或体重的1/81/8以上。但由于高血糖的吸水作用,其失水以上。但由于高血糖的吸水作用,其失水的体征常不能充分反映失水的严重
17、程度。补液总量的估计的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计一般可按病人体重的一般可按病人体重的10%10%12%12%估算,总量多在估算,总量多在6 610L10L。治疗治疗 补液种类:原则上按以下补液种类:原则上按以下3 3种情况酌情选择:种情况酌情选择:若病人血压正常或偏低,血若病人血压正常或偏低,血Na+Na+150mmol/L150mmol/L者首先用等者首先用等 渗液;渗液;血压正常而血血压正常而血Na+Na+150mmol/L150mmol/L,可开始即用低渗液,可开始即用低渗液(0.45%NaCl)(0.45%NaCl);若病人有休克,开始除补等渗液外应间断输血浆或全
18、血。若病人有休克,开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。补液速度:原则是先快后慢,第补液速度:原则是先快后慢,第1 1小时输入小时输入5005001000ml1000ml,头头4h4h输入应补总液量的输入应补总液量的1/31/3,头,头8h8h补总液量的补总液量的1/2(1/2(含头含头4h4h输入量输入量)加上当天尿量,余量在加上当天尿量,余量在2424小时内补足。小时内补足。治疗治疗 胃肠道补液:胃肠道补液:HNDCHNDC时,尤其是老年患者,尽量经胃肠道补时,尤其是老年患者,尽量经胃肠道补充,此法有效而且比较简单和安全,可减少静脉补液的量充,此法有效而且比较简单和安全,可减少静脉补液的量而
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