授课用-高位肛瘘课件.ppt
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- 授课 高位 肛瘘 课件
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1、高位肛瘘2022-12-2u高位肛瘘的主要瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方,高位复杂性肛瘘常见主支管道纵横交错,围绕肛门半周或一周,亦可重叠23层,呈潜行蜂窝状或柱状,病灶范围大。临床表现临床特征u男性多于女性(5:1);u好发于青壮年(2040)岁;u好发于肛后下中线对称的点上;u反复发作的复杂性肛瘘多见;u病期多长达15年;u复发率高;u自然愈合率低;u可伴有肠炎、糖尿病等使身体抵抗力降低的疾病 在诊治的病种中,从外部愈合的形态看,有斜切口、横切口等,有的只注重引流,对主管道定位不准确,病根未除。外口大,底部小,呈喇叭状,以保持引流通畅,防止粘连及分泌物储留。多处挂线时先紧一线,待一线
2、脱落后再紧另一线。缝合的部份要彻底清创,缝合前再次消毒、冲洗,更换手套及手术器械;术中预测术后可能出现的情况,及时采取相应措施。双胶线挂线:主要用于内口位置高。对复杂性肛瘘要综合治疗一病多法。利用橡皮筋或药线的机械作用使结扎处组织发生血运障碍,在表面组织切割过程中基底部创面同时开始逐步愈合,在紧线的几周或几天时间内造成的炎症反应可防止括约肌回缩及分开。宜多次少紧,要做到紧线量与创面生长速度的相统一;由于缺损导致有的患者感觉性障碍,如再行手术要做到防患于未然,尽量减少原有肛门缺损,不能加深其缺损程度,手术时注意以下两点有的病人直肠下端黏膜下移嵌入缺损切口中,或黏膜隆起,其主要原因在挂线区域内组织
3、留得太厚,紧线又快,或切至肛直交界处以至愈后缺损。深部有硬结需切除时,钳夹不可过多,要预测好,做到切除组织恰倒好处,实际上分毫之争。挂线内组织留得少,深部组织已生长至挂线部的上端,创口处新肌亦生长至近橡皮线处,此时可将橡皮线内的组织直接剪开,不会形成肛门缺损。在诊治的病种中,从外部愈合的形态看,有斜切口、横切口等,有的只注重引流,对主管道定位不准确,病根未除。公元前5世纪希波克拉底在他的著名医学著作希波克拉底文集中描述了挂线疗法;临床表现症状u肛管直肠周围感染病史;u反复脓性分泌物排出;u疼痛;u瘙痒;u全身症状。一、诊断一般检查u病史u局部视诊:外口 分泌物 皮色 u局部触诊:肛外指诊 肛内
4、指诊 一、诊断特殊检查u探针检查u肛镜检查u隐窝钩法u瘘管剥离牵拉法u液体注入u碘油造影u肛周直肠腔内超声uCTu核磁共振二、治疗手术方法的选择u切开挂线术u切开旷置术u部份缝合术u综合疗法1、切开挂线术适应症u内口明确高于肛管直肠环的高位肛瘘;u无明确内口但创腔较大,于肛窦处造一内口并挂线以便于控制创腔的生长。1、切开挂线术注意事项u认真查清内口,此为成功的关键;u外口皮肤应切至肛窦处,避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛;u正确把握紧线时机。2、切开旷置术适应症u瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘;u内口在肛窦处的高位肛瘘,上段有窦道者。2、切开旷置术注意事项u肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通;u
5、单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形,以利引流;u旷置的皮桥不宜太厚。3、部份缝合术适应症u瘘管深且肛缘以外病灶范围大的高位肛瘘。3、部份缝合术注意事项u缝合的部份要彻底清创,缝合前再次消毒、冲洗,更换手套及手术器械;u要全层缝合不留死腔;u术中注意考虑分泌物的引流问题,设计好创面。手术时可将边缘黏膜切除少许进行修补,以降低缺损程度,保持肛管形态的完整性。深部有硬结需切除时,钳夹不可过多,要预测好,做到切除组织恰倒好处,实际上分毫之争。同时在游离的边缘皮肤上切一小口,切口两断端回缩,皮肤抬高,愈后可保持第一次外貌。2、肛缘皮肤暂时不切,以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜,防止愈后缺损大。三、手术技巧
6、切口的设计在诊治的病种中,从外部愈合的形态看,有斜切口、横切口等,有的只注重引流,对主管道定位不准确,病根未除。手术关:手术时反复彻底查清病灶,不留隐患。特别深的创腔要放置皮片引流。三、手术技巧特殊管道的处理三、手术技巧切口的设计在诊治的病种中,从外部愈合的形态看,有斜切口、横切口等,有的只注重引流,对主管道定位不准确,病根未除。引流好,防止外切口处粘连。深部有硬结需切除时,钳夹不可过多,要预测好,做到切除组织恰倒好处,实际上分毫之争。有内口:一般肛瘘的原始内口在肛窦处,切开即可。对复杂性肛瘘要综合治疗一病多法。三、手术技巧切口的设计u位于主管道处或与内口相应的位置;u便于彻底清除病灶;u损伤
7、小;u引流通畅;u便于术后换药。切口原则及注意事项切口原则及注意事项1、先切主管,后切分支,先切外部,后切内部,先浅后深。2、肛缘皮肤暂时不切,以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜,防止愈后缺损大。3、彻底查清支末管道,考虑留切。4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理,以免剪除后再露出,反复修剪,越修越深。5.弯曲管道尽量取直,中间距肛缘近的切两头,距肛缘远的可切中间。6.马蹄形肛瘘如两侧需另切口的,不要切在瘘道末端。术后瘘道末端切口愈合快。7.旷置切口要防止外部切口大。要求在贯通切口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组织,可将皮下肌肉组织全部切除易于压垫。8.深部瘘道与肠
8、腔仅隔黏膜的,切忌贯通,防止人为穿通,手术时以另一手指插入肛内做引导,只要不贯通,就能愈合。9.深部伤口如需扩大,尽量在肌肉较厚处切扩,不要呈洞状向外扩大。底部不宜呈三角形,最好呈球形,防止分泌物浸袭。外部切口可成扇形或鱼尾状,以防止收缩。深部有硬结需切除时,钳夹不可过多,要预测好,做到切除组织恰倒好处,实际上分毫之争。10.如需缝合的伤口,硬结要清除,以利于一期愈合。对半缝合半开放的创面,在交界处加强缝合,防止分泌物浸入。11.尽量一次手术完成,避免二次手术。12.减少或避免异物留置切口内,如缝线、结扎线、海绵等。三、手术技巧管壁的处理u切除管壁;u保留管壁;u直肠环区硬结组织的处理。三、手
9、术技巧特殊管道的处理u马蹄形管道尽量取直;三、手术技巧-特殊管道的处理u远离肠壁的高位支管充分清创后旷置三、手术技巧深部切口要领u深部(基底部)应呈半球形,不宜呈三角形;u外口大,底部小,呈喇叭状,以保持引流通畅,防止粘连及分泌物储留。u特别深的创腔要放置皮片引流。三、手术技巧 术中预测并控制外口的生长u于切口边缘作大小、数量不同的“V”形切口,可防止生长过程中外口变狭窄;u内口处挂线,正确把握紧线时机,可有效控制外口的生长,保持愈后肛门形态的完整,从而避免后遗症的发生。三、手术技巧三、手术技巧 肛门缺损的防治肛门缺损的防治 由于缺损导致有的患者感觉性障碍,如再行手术要做到防患于未然,尽量减少
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